1、,感染性 腹泻病 非感染性,肠炎 痢疾 霍乱,病毒 细菌 真菌 寄生虫,食饵性腹泻 症状性腹泻病 过敏性腹泻病 其他,易感因素,主要病原是:病毒、细菌、真菌、寄生虫。,1.病毒感染: 轮状病毒(Rotavirus),柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒,冠状病毒、星状病毒等,病毒腹泻发生在秋冬季节。,(一)感染因素,病因,肠道内感染,2.细菌感染夏季多见,(1) 致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组 a.致病性大肠杆菌(EPEC) b.产毒性大肠杆菌(ETEC) c.侵袭性大肠杆菌(EIEC) d.出血性大肠杆菌(EHEC) e.粘附集聚性大肠杆菌(EAEC),(2) 空肠弯曲菌 (3) 耶尔森氏菌 (4)其他:变形杆菌、金葡菌等,3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌,4.寄生虫: 蓝氏贾第鞭毛虫、 阿米巴原虫、隐孢子虫,肠道外感染 中耳炎、上感、肺炎等,(二)、非感染因素,喂养不当,过敏性腹泻,原发性或继发性双糖酶缺乏,气候因素,饮食因素,过冷 过热, 发病机制 ,分为4种类型 : 分泌型肠腔内电解质分泌过多 渗出型炎症所致的液体大量渗出 渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质 肠道
2、功能异常肠道运动功能异常,1.病毒性肠炎 (轮状病毒),一、 感 染 性 腹 泻,(1)病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍,(2)继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。,临床上以水样便为特征。,(3)载体减少上皮细胞钠转运功能障碍 水、电解质进一步丧失,病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制,粘膜受累、绒毛破坏,绒毛缩短 微绒毛肿胀、紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀,双糖酶活性下降,载体减少,消化吸收面积减少,双糖(乳糖)吸收减少,葡萄糖钠与载体结合 偶联转运障碍,糖、脂肪吸收减少,1分子乳糖6分子乳酸,渗透压增加,水样腹泻,产毒性大肠杆菌所致腹泻,由于病原菌不侵入肠上皮细胞,故肠上皮细胞无充血坏死,对钠和糖的偶联转运不受影响,双糖酶活性不受影响,而是以肠腺分泌增加为主,称分泌性腹泻,大便呈水样、蛋花汤样,无红细胞、白细胞。,2、细菌性肠炎 病原菌不同,发病机理不同,(1)肠毒素性肠炎 以产毒性大肠杆菌为例,产毒性大肠杆菌ETEC,在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖,不耐热肠毒素(LT),肠毒素,耐热肠毒素 (ST),激活
3、,激活,腺苷酸环化酶,鸟苷酸环化酶,细胞内ATP cAMP,GPT cGMP,抑制小肠吸收Na+、Cl-和水,并促进Cl-分泌,大量水样便,肠液中Na+、Cl-和水总量增多,超过结肠吸收限度,(2)侵袭性肠炎: 细菌直接侵袭肠粘膜组织,使粘膜发生 炎症改变,充血、水肿、炎细胞浸润引起 渗出和溃疡,称为渗出性腹泻,临床上以 粘液血便为特征,大便镜检见大量红细 胞、白细胞。 如侵袭性大肠杆菌,空肠弯曲菌、鼠伤寒等,(二) 非感染性 腹 泻,发酵腐败,肠腔内渗透压增高,临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便,伴酸臭味。,食物质、量不当,细菌上移并繁殖 内源性感染,分解食物,有机酸(乳酸、乙酸),胺类,肠蠕动增加,肝解毒功能不全,毒素进入血循环,中毒症状,腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒, 临床表现 ,急性腹泻(病程2周) 一、腹泻的共同临床表现 (1)轻型腹泻 1. 多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。 2. 胃肠道症状:大便10次日,量不多稀便或蛋 花汤样,大便镜检大量脂肪球。 3. 无明显脱水及全身中毒症状。,(2)重型腹泻 1. 多由肠道内感染所致 2. 全身中毒症
4、状明显 3. 胃肠道症状明显,纳差、呕吐、大便10次日 数十次,大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。 4. 伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。 5、大便检查:可见脂肪球、白细胞。,脱水 失水量 精神 眼泪 口渴 尿量 前囟 眼窝 皮肤 四肢 循环衰竭 程度(体重%) (ml/kg) 轻度 10% 淡漠 无 烦渴 极少 明显或 下凹 干燥 厥冷 脉细 (100-120)昏迷 或无 极凹 发花 血压 弹性极差 下降,脱水程度,指患儿现存体液渗透压的改变 等渗脱水: 水与电解质等比例损失 血钠:130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见,脱水性质,低渗脱水 失钠失水 血钠130mmol/L 细胞外 细胞内 渗透压 低 脑细胞水肿 易休克,脑细胞水肿出现神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻,高渗性脱水 失水失Na 血清钠150mmol/L 抗利尿激素分泌增多 外 内 水 渗透压 高,口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。,脑细胞脱水,不同性质脱水临床表现,病理生理 等渗 低渗 高渗 NaH2O Na+ H2O H2ONa+ 神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐 尿量 减少 减少不
5、明显 减少 皮肤弹性 稍差 极差 尚可 血压 低 易休克 正常或稍低 血钠 130150 150 (mmol/L),代谢性酸中毒,1、腹泻丢失大量碱性物质; 2、进食少,脂肪氧化、酮体增多; 3、血容量减少,血液浓缩、循环迟缓,组织缺氧,乳酸堆积; 4、肾血流量不足,尿量减少,排酸保碱功能低下。,原 因:,临床表现:,轻症:呼吸稍快 重症:神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、呼吸深快、呼出丙酮味 化验:CO2CP PH 血气BE 负值 AG 分三度 轻 40-30Vo1% 13-18mmolL 中 30-20Vo1% 9-13mmolL 重 20Vo1% 9mmolL,低钾血症,原 因: 1、进食少,钾摄入量不足. 2、呕吐、腹泻丢失大量钾. 3、血钾被稀释. 4、钾向细胞内转移. 5、利尿后排钾. 6、糖原合成消耗钾 血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L),低钾的临床表现 神经肌肉:兴奋性降低、肌肉无力,腱反射 减弱或消失,肠鸣音减弱或消失、 腹胀 心脏:心肌收缩力 心律紊乱 心肌受损 心音低钝、心动过速 EKG T波低平、双相、倒置、 出现U波 肾损害:浓缩功
6、能下降,多尿、碱中毒、肾单位硬化,低钙、低镁血症,多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。 主要表现为手足搐搦和惊厥。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,1、轮状病毒肠炎 (1) 冬秋季发病;,(2) 6月2岁多见;,(3)起病急,伴发热和呼吸道症状,中毒症状 较轻;,(4) 呕吐较多,先吐后泻;,(5) 大便为水样或蛋花汤样,次数多、量多、水 多,(6) 多为自限性疾病,病程7天左右;,1、轮状病毒肠炎 (7) 容易出现脱水、酸中毒。 (8) 抗菌素治疗无效。,二、几种特殊类型肠炎的临床表现,2、大肠杆菌肠炎 58月发病 (1) ETEC(产毒性) 症状轻重不一; 大便呈蛋花汤样, 水样。 大便镜检:无白细胞 脂肪球。,(2) EIEC(侵袭性) 起病急、中毒症状重、高热、休克。 腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。 大便镜检:大量白细胞、红细胞,(3) EPEC(致病性) 起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液 镜检:有少量白细胞 多在新生儿室流行或侵袭体弱儿 (4)EHEC(出血性) 潜伏期37天 急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便,镜检大量红细胞 併发症:溶血尿毒综合征、血小板减少
7、性紫癜,3、抗生素诱发的肠炎 (1) 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后,与菌群失调有关 中毒症状重 发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色,粘液多可有血便 镜检大量脓球,涂片见革兰氏阳性球菌 培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳性,(2)伪膜性小肠结肠炎 难辨梭状芽胞杆菌所致(产生肠毒素和细胞毒素) 使用抗生素1周内或停药46周发病 黄绿色水样便或血便,可见伪膜 可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀,全身中毒症状 结肠镜、厌氧菌培养助诊,(3)真菌性肠炎 多发生在体弱、长期 用广谱抗生素、激 素小儿 身体其它部位有真菌 感染体征 大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样 镜检有真菌孢子、假 菌丝,4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎 多为2岁以下婴幼儿,尤其是新生儿、幼婴。, 年龄愈小,病情愈重,并发症越多,可引 起败血症、脑膜炎。, 起病较急,发热,腹泻,腹胀,大便性质易 变,新生儿可间歇排白色粘冻样便。, 镜检有红、白细胞和脓细胞。, 预后:新生儿、幼婴不及时治疗预后差, 部分病儿病后排菌达2月以上,迁延性和慢性腹泻,感染、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起,其中以急性腹泻治疗不当、迁
8、延不愈最为常见。 营养不良婴幼儿患病率最高。 对于迁延性、慢性腹泻的病因诊断,必须详细询问病史、全面的体格检查,正确选用有效的辅助检查。,诊断与鉴别诊断,诊 断,1、大便次数比平时增加 2、大便性状改变 注意有无水、电解质紊乱 及酸碱失衡、病因,鉴别诊断,一、大便无或偶见白细 胞者,如轮状病毒、 产毒性大肠杆菌、寄生虫、肠道外感染。 1、生理性腹泻 2、导致小肠消化吸收功 能障碍的各种疾病,二、大便有较多白细胞者 1.菌 痢 2.坏死性肠炎, 治 疗 原则:调整饮食,预防和纠正脱水, 合理用药,加强护理、预防并发症,(一)饮食疗法 (二)护理 (三)控制感染,大肠杆菌、空肠弯曲菌 耶尔森氏菌、鼠伤寒,抗G-杆菌抗生素以及大环内酯类抗生素,金葡肠炎新青霉素 、万古、利福平 霉菌制霉菌素、克霉唑 寄生虫,梨形鞭毛虫,可用灭滴灵,病毒、非侵袭性细菌,一般用支持疗法。侵袭性细菌所致肠炎,使用抗生素,(四)微生态疗法 (五)肠黏膜保护剂 (六)对症治疗 腹胀补钾、肛管排气 止吐VitB6、冬眠灵 止泻剂对感染性腹泻应避免用止泻药 (七)液体疗法,(八)静脉营养: 对病程较长、伴营养不良或不能耐受
9、口服营养患儿。 推荐方案为: 脂肪乳 每日23g/kg 复方氨基酸 每日22.5g/kg 葡萄糖 每日1215g/kg 液体量 每日120150ml/kg 热能 每日5090cal/kg 电解质及多种微量元素适量,1、合理喂养 2、培养卫生习惯 3、护理 4、做好消毒隔离 5、避免滥用广谱抗生素,预防,思考题,1.男孩,10个月,呕吐腹泻5天,伴高热,大便56次/日,初为水样,随即为粘冻样大便,偶有带血,量不多。体检:轻度脱水貌,心、肺、腹无特殊。大便常规:粘液便,WBC1520/高倍镜,偶见吞噬细胞。连续大便培养两次未见痢疾杆菌,该患儿腹泻最大可能的病因是:( ) A产毒性大肠杆菌 B侵袭性大肠杆菌 C埃可病毒 D鞭毛虫 E阿米巴,2.感染性腹泻的发病机理? 3.腹泻的治疗原则? 4.何谓生理性腹泻? 5.小儿腹泻为何易并发代谢性酸中毒? 6.小儿腹泻为何易并发低钾血症?,病案1 患儿,男,1岁,体重9kg,因解蛋花汤样便1天就诊。儿于昨日无明显诱因下出现解大便如蛋花汤样,色黄气味秽臭,日行十余次,泻下量多,喷射而出,伴发热,呕吐,哭闹不安,口渴,尿量稍减少;查体:神清,精神欠佳,略烦躁,前囟、眼眶稍凹陷,哭时有泪,口腔粘膜稍干,皮肤弹性尚可,心肺正常,腹软,肠鸣音亢。化验:血K 4.27mmolL,血Na148mmolL。
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