急性脑外伤课件

1、颅 脑 损 伤 Craniocerebral Injury,在平时和战时均常见，仅次于四肢伤 ,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。 颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独发生，也可同时发生。,颅脑损伤craniocrebral injury),颅脑损伤方式,外界暴力造成颅脑损伤一般有两种： 直接损伤 间接损伤,加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤,直接损伤：,加速性损伤效应,一：冲击性损伤(coup injury) 二：对冲性损伤(contre-coup injury) 当暴力作用在完全静止或被固定的头部，其着力部位损伤明显加重，对冲性损伤较轻。在特定的条件下打击头部如拳击、格斗局部冲击性损伤轻微，而对冲性损伤较重。,加速性损伤（冲击伤）,脑对冲伤机理,减速性损伤（对冲伤）,挤压性损伤,产伤机理 A：额与枕受压 B：顶与颅底受压,不同着力点及方向着地损伤部位模式,间接损伤： 颅颈连接处损伤： craniocervical junction injury 挥鞭样损伤： whiplash injury 胸部挤压伤：创伤性窒息 traumatic

2、 apnea,（创伤性窒息） 因胸部受到猛烈的暴力挤压，致使上腔静脉的血流逆行冲入颅内，脑部由于充血，静脉瘀积而出现弥散点状出血、小血管破裂等病理变化，可引起脑缺氧、脑水肿，甚至颅内压增高，而表现昏迷。,胸部挤压所致脑损伤：,创伤性窒息机理,损伤分类,根据格拉斯哥评分的伤情分类法 轻型：1315分，伤后昏迷时间6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时,颅脑损伤的一般表现,意识障碍 头痛呕吐 眼部征像 锥体束征 生命体征变化 脑疝,特殊表现,1 水盐代谢紊乱 高渗高血糖非酮性昏迷 脑性肺水肿 脑死亡,格拉斯哥评分,格拉斯格结果评分,：死亡 ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。 ：重残，带他人照顾。 : 中残，生活能自理。 : 良好，成人能工作、学习。,损伤机制有四个方面： 强力移动与旋转时的剪力变形； 运动着的头颅突然受阻而静止，或当颅骨变形时，脑自着力点颅骨内面猛然移开所产生的负压吸引作用； 颅腔受击变形，使暴力作用的方向的直径被压缩变短，脑受对面颅骨内面反冲； 颅骨受击，局部变形，暴力作用于脑，传递波通过脑组织，使之产生直线加速运动，而冲撞于对侧硬膜隔或颅骨内面。,旋

3、转运动引起的脑损伤,旋转性损伤,（一） 头皮擦伤： Scalpabrasion （二） 头皮挫伤： Contusion （三） 头皮血肿： Hematoma of scalp （四） 头皮裂伤： Laceration （五） 头皮撕脱伤：Avulsion,二、头皮损伤,头皮撕脱伤,多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为： 、皮下血肿 subcataneus hematoma 、帽状腱膜下血肿 subgaleal hematoma 、骨膜下血肿 subperiosteal hematoma,头 皮 血 肿,三、颅骨骨折 Cranial fracture,颅骨骨折的机理： 1. 颅骨局部变形 2 .颅骨整体变形 3. 颅骨的拱架结构,1、线样骨折 2、凹陷骨折 3、金属密度异物 4、蛛网膜下腔和脑室内积气 5、脑挫伤血肿伴水肿 6、急性硬膜下血肿 7、慢性硬膜下血肿并有再出血 8、硬膜外血肿,最常见的头颅和脑外伤CT模式图,凹陷骨折机理,颅骨整体变形所致骨折的模式,依骨折形态可分为？ 依骨折部位分为？ 依骨折是否与外界相通?,1、依骨折形态可分为： 线形骨折、凹陷骨折 粉碎骨折、洞

4、形骨折 2、依骨折部位分为： 颅盖骨骨折和颅底骨折 3、依骨折是否与外界相通又分为： 开放骨折和闭合骨折,分类,颅盖骨骨折有多种形式： 线形骨折或颅缝分离； 粉碎性骨折或星状爆裂骨折； 凹陷骨折或洞形穿入骨折等。 确诊： + 有赖于线片；切线位片，可了解骨折凹陷的深度； 头颅，可了解骨折情况及有无脑损伤。,(一) 颅盖骨骨折 :,Fracture of the vault of the skull,颞骨鳞部线样骨折,矢状缝及左人字缝颅分裂,左额粉碎性骨折,线性骨折,左顶骨凹陷性骨折,颅骨开放性骨折,1、手术治疗适应症是： 大面积的凹陷性骨折合并脑损伤，导致颅内 压增高； 骨折引起神经功能障碍(癫痫、偏瘫)； 骨质凹陷1cm，可考虑手术。 2、手术要注意三点： 开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎骨片， 以防感染； 大窦处的凹陷骨折，要注意做好出血准备； 硬脑膜破损处一定要修补好，防止脑脊液漏。,治 疗：非手术治疗和手术治疗,依骨折发生部位不同分为？,依骨折发生部位不同，分为： 1、颅前窝骨折 2、颅中窝骨折 3、颅后窝骨折,（一）颅底骨折：,Fracture of the base of

5、 the skull,不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式,颅前窝骨折的临床征象有哪些？ 如果伴随颅神经损伤损害的是拿几对神经？,口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成“熊猫眼”。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征。,、颅前窝骨折的临床征象：,动眼神经损害的表现？,1患侧瞳孔散大，直接、间接光反应消失，眼球运动障碍 上睑下垂（单侧）,1 外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。 2 乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。 3 骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。,、颅中窝骨折的临床表现：,常累及岩骨和枕骨基底部。 在乳突和枕下部可见皮下瘀血， （Bettle征）或在咽后壁发现粘膜下瘀 血。 骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。,、颅后窝骨折的临床表现：,主要依靠病史和临床表现来确定。 1.有无口鼻出血，“熊猫眼”，第、对颅神经的损伤等，就可

6、以确定是否有前颅底骨折； 2.有外耳道出血，乳突区的迟发性皮下瘀斑，就可以考虑颅中窝骨折的存在。 3.颅底骨折片头颅有一定的帮助。,颅底骨折的诊断与定位：,治 疗： 颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观察有无脑损伤及处理并发症。,颅中窝骨折,按损伤原因和类型分为： 原发性脑损伤和继发性脑损伤 开放性脑损伤和闭合性脑损伤,四、脑 损 伤,Injury of the brain,震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，脑表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变，有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。,（一）脑震荡：,Concussion of the brain,受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。,临床表现：,外力造成的原发性脑器质性损伤 临床表现： 、意识障碍 、颅内压增高与脑疝 、头痛与恶心呕吐 、局灶症状与体征,（二）脑挫裂伤,Cerebral contusion,、检查: 了解挫伤的具体部位、范围和水肿的程度，以及颅高压造成的脑移位的情况

7、（中线移位），利于对疾病的诊断和治疗。 CT：目前最常应用最有价值的检查手段。 典型表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。,MRI： 一般很少用于急性颅脑损伤的诊断，但对较轻的脑挫伤灶的显示，MRI优于CT。 水肿为T1WI低信号，T2WI高信号。血肿表现与脑内血肿相同。,多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位,额叶脑挫裂伤,小脑挫裂伤伴血肿,治疗,1严密观察病情 一般处理 ： 体位 、 保持呼吸道通畅 、 营养支 持 、 躁动和癫痫、 高热 、 脑保护 防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗,（三）弥漫性轴索损伤,头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤 。 临床表现：意识障碍 瞳孔和眼球运动改变 诊断及治疗均较困难，预后差。,目前公认的诊断标准：,1.伤后持续昏迷（6h） 2.CT示脑组织撕裂出血或正常 3.颅内压正常但临床状况差 4.无明确脑结构异常的伤后持续植物状态 5.创伤后期弥漫性脑萎缩 6.尸检见特征性病理改变,弥漫性轴索损伤,脑干损伤是一种极为严重，常是致命性的损伤。 一般是指 包括中脑、桥脑和延髓在内的

8、损伤。 分为： 原发性脑干损伤和继发性损伤,（四）原发性脑干损伤：,、加速性或减速性损伤 、挥鞭样损伤,病 因：,1.受伤后立即陷于深度而持久的意识障碍; 2.早期出现去大脑强直发作; 3.受伤后，立即出现多种多样的眼部病征; 4.可伴发其他部分脑组织的挫伤，出现相应的局灶性病征或其他颅神经损害。 检查，有助于明确诊断、了解伤灶的具体部位和范围。,临床表现：,去大脑强直,临床上根据血肿发生的部位不同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。 各型血肿依临床征象出现早晚，可分为：急性（72h内）、亚急性（3天3周）和慢性（3周）。,五 颅内血肿,Intracranial hematoma,血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。 病 因： 硬脑膜主要血管撕裂； 硬脑膜大静脉窦损伤； 线形骨折处板障静脉破裂； 硬膜自颅骨内板剥离，而引起 硬脑膜表面小血管损伤。,、硬膜外血肿：,Epidural hematoma,由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔，在颅底与颅骨粘贴紧密

9、，颅骨骨折时，易导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂，可导致脑脊液漏。,1 硬脑膜,2 蛛网膜：,薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。,3 软脑膜：,薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形成的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分泌脑脊液。,硬膜外血肿 主要由脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。 CT上密度改变和MRI信号强度改变与急性硬膜下血肿表现相似。,思考题,硬膜外血肿的常见部位？,多位于额颞部和颞顶部,硬脑膜的血管？,硬脑膜的血管供应最主要来至上颌动脉的分支脑膜中动脉，筛前动脉的分支脑膜前动脉，及其他分支。颅脑损伤常导致脑膜中动脉破裂出血，引起硬膜外或硬膜下血肿。,血肿来源：,脑膜中动脉、中静脉、板障静脉或静脉窦破裂出血,硬膜外血肿示意图,检查： 可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度 增高影，并可了解中线移位情况及确定出血 部位，计算出血量和脑挫伤情况。,临床表现： 有头部外伤史； 意识障碍（中间清醒期）； 瞳孔改变，同侧散大； 锥体束征，对侧肌张力或偏瘫； 生命体征的改变。,右侧颞顶部硬膜外血肿,（1）常与线形骨折相并发； （2）常有典型“中间清醒期”或：“意识好转期”； （3）血肿常发生在暴力作用点或其邻近区； （4）随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪。,归纳为四大特点：,中间清醒期的产生原因？,思考题？,1 并生受伤后的即时

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