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普外1:甲状腺肿瘤的护理查房--朱琳课件

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  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、甲状腺良性肿瘤病人的护理,兰州大学 第二临床医学院 2010级护理 朱琳,护理查房,护理查房,护理评估,疾病相关知识,护理计划,护理评价,护理措施,护理诊断,临床表现,病因,概念,辅助检查,处理原则,术后并发症,疾病相关知识,甲状腺上动脉 甲状腺下动脉,动脉,动脉 静脉,神经,功能:,甲状腺上中下静脉 甲状腺上下动脉,喉返神经 喉上神经,功能:合成、储存、分泌甲状腺激素(物质和能量代谢) 增加全身氧耗和产热;增加三大营养物质的分解;促进生长发育和组织分化;影响体内水和电解质的代谢,甲状腺,甲状旁腺,功能: 分泌甲状旁腺激素 调节体内钙的代谢并维持钙磷的平衡,主要为甲状腺腺瘤,约占甲状腺疾病的60%。大多数是无痛的孤立结节,多见于40岁以下的妇女。 病理分型:滤泡状腺瘤 乳头状囊性腺瘤,甲状腺良性肿瘤,甲状腺素(碘)的摄入异常 碘是人体的必需元素,但是碘不足或过量时,都会使甲状腺的形态结构和功能发生改变 内分泌紊乱 甲状腺乳头状腺瘤和促甲状腺激素关系密切,有人认为促甲状腺激素(TSH)长期刺激,能促使甲状腺增生,形成结节,甚至演变为恶性肿瘤,病因,放射性物质的影响 已经证明头颈部放射是甲

      2、状腺瘤的重要致病因素,特别是儿童 遗传因素 甲状腺肿瘤的发生可能与遗传因素有关,此现象在甲状腺髓样恶性肿瘤患者较为突出,5%-10%的髓样癌患者具有阳性家族史,病因,滤泡状,乳头状囊性,因囊管血管破裂 而发生囊内出血 肿瘤可迅速增大 局部有压痛,无不适症状 圆形或椭圆形结节 多为单发,表面光滑,稍硬,无压痛 边界清楚,随吞咽上下移动 生长缓慢,有完整包膜,临床表现,临床表现,1、 甲状腺超声波检查:B超可以明显辨别甲状腺肿块属于囊性或实质性,彩色B超还可以观察肿块的血流情况,以此为诊断良、恶性肿瘤提供参考,血流丰富者有恶变可能。 2、甲状腺吸131碘率测定:无论良、恶性肿瘤,甲状腺吸131碘率多为正常,功能自主性甲状腺腺瘤可以偏高。 3、甲状腺核素扫描:甲状腺腺瘤及少数甲状腺癌可以表现为热结节或温结节,甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤囊性变或内出血表现为凉结节或冷结节,一般轮廓清晰,边界规则,辅助检查,4、颈部X线检查:当甲状腺肿瘤巨大时,可见气管受压或移位,部分瘤体内可见钙化影像。甲状腺淋巴造影显示网状结构中有圆形充盈缺损,边缘规则,周围淋巴结显影完整。 5、病理检查:有助于甲状腺肿瘤病理性质

      3、的确定。但目前对甲状腺针刺活检在诊断甲状腺恶性肿瘤中的地位意见不一,有的学者认为必须除甲状腺炎外始可进行。 6、基础代谢率%=(脉率+脉压-111)% 充分睡眠,清晨安静、空腹时测定 BMR正常值为-10%+10% 轻度甲亢:20%30% 中度甲亢:30%60% 重度甲亢:60%以上,辅助检查,原则上行包括腺瘤的患侧甲状腺大部分或部分切除,处理原则,护理评估,病史 患者高永霞,女,46岁,因“发现颈部肿块2年余”于2014年5月21日入院,诊断为甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤,于5月26日行甲状腺次全切除术(包括肿瘤在内的右甲状腺侧叶及峡部) 既往史:否认高血压,糖尿病史,否认乙肝、结核接触史 主诉:颈部肿块进行性增大 查体:生命体征平稳,气管居中,甲状腺右叶可触及4*3的肿块,质韧,可随吞咽动作上下移动,边界请,无震颤,未闻及血管杂音,心肺腹查体未见明显异常,双下肢不肿,护理查房,辅助检查 甲状腺功能七项:前五项正常 甲状腺微粒体抗体大于3000U/ml,甲状腺过氧化物酶抗体大于1300U/ml 颈部B超:甲状腺内实性占位(右叶多发) 心电图:窦性心律,U波改变,异常心电图 测定基础代谢率

      4、:正常 血钾:3.68mmol/l 正常值:3.5-5.5mmol/l 心里社会状况,护理查房,护理评估,辅助检查 甲状腺功能七项: 1促甲状腺激素(TSH)正常参考值:0.494.67 mIU/L 2总三碘甲状腺原氨酸(T3) 正常参考值:0.451.37 ng/ml 3总甲状腺素(T4)正常参考值:4.512 ug/dl 4游离三碘甲状腺原氨酸(FT3) / 游离甲状腺素(FT4) 正常参考值:FT3 1.453.48 pg/ml FT4 0.711.85 ng /dl 5抗甲状腺球蛋白抗体(Anti-TG,TGA) 正常参考值:034 IU / ml 6抗甲状腺微粒体抗体(Anti-TM,TMA) 正常参考值:050 IU / ml,护理查房,护理评估,恐惧 与颈部肿块性质不明,担心手术及预后有关 清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关 潜在并发症: 呼吸困难及窒息、吞咽困难、喉返神经或喉上神经损伤,手足抽搐,甲状腺危象等,护理查房,护理诊断,能有效清除呼吸道分泌物,呼吸道保持通畅 术后未发生并发症,或并发症能被及时发现和处理,护理查房,护理目标,护理措施

      5、(术前护理),心理护理 对诊断、术中疼痛、术后后遗症及自我形象的顾虑 介绍各种术前检查的意义、注意事项 常规检查 颈部摄片:了解气管是否受压或移位 心电图检查 喉镜检查:确定声带功能 测定基础代谢率 介绍手术方法及成功病例 避开月经期。,护理查房,饮食护理 甲状腺手术病人术前要注意营养,给予高热量,高蛋白,高维生素饮食。以清淡,易消化饮食为主。 术前2周开始禁食刺激性食物。 勿进食对中枢神经有兴奋作用的饮料,如浓茶,咖啡等 勿进食富含粗纤维的食物,护理查房,护理措施(术前护理),护理查房,体能训练及体位准备 头低肩高位:让病人仰卧,伸颈,垫高肩背部,头后仰,尽量使下颌,气管,胸骨处于同一水平线,充分暴露术野部分。 指导病人练习深呼吸,学会有效咳嗽及咳痰,训练床上大小便 术前备皮,护理措施(术前护理),护理措施(术后护理),常规遵医嘱特护,鼻氧管吸氧2L/min,心电监护,补液支持治疗 因施行全麻,术后平卧位,待清醒后半卧位,以利于呼吸和引流 保持呼吸道通畅,指导雾化吸入,物理排痰(改变体位,有效咳嗽,拍背,机械排痰),护理查房,切口及引流管的护理 切口: 局部切口冰袋持续冷敷24 h,

      6、可使血管收缩,减少渗血。冰袋不可过重,以免压迫颈部引起呼吸及引流管不畅。 引流管: 妥善固定,保持通畅,负压引流管不可扭曲、反折,防止脱落。及时通知医生更换敷料,保持其清洁干燥 密切观察引流液色、质、量,一般24 h不超过50 ml,以后逐渐减少,如出血新鲜、量多且有血凝块,应立即报告医生,拆开切口重新止血,必要时再次手术。常规于患者床旁放置无菌气管切开包及手套备用,如无异常,引流管一般于48 h后拔出。,护理查房,护理措施(术后护理),病情观察(及时发现并处理并发症) 监测生命体征(体温、脉率、脉压正常) 伤口渗血情况(冰袋压迫,用药止血,引流管护理完善,未脱出,因此伤口敷料干燥,未渗血) 引流液的色(淡血性液体)和量 鼓励患者发音,无声音嘶哑(术中未损伤喉返神经) 进食后反应,无呛咳(术中未损伤喉上神经) 呼吸情况(未发生呼吸困难和窒息) 无手足抽搐(手术中未损伤甲状旁腺) 未发生甲状腺危象(术前准备充分,患者没有甲亢症状),护理查房,护理措施(术后护理),1)术后切口出血 原因:咳嗽、呕吐、频繁活动、说话过多、血管结扎脱落、切口止血不彻底 出血时间:术后2448小时内 自觉症状:

      7、颈部有压迫感、呼吸不畅、睡眠中惊醒 护理措施: 发现出血,协助医生床边止血 继续出血,送手术室进行止血,术后并发症,2)呼吸困难或窒息的护理 原因:切口内出血压迫气管;喉头水肿;气管塌陷;双侧喉返神经损伤 护理措施: 床边备有气管切开包、麻醉盘,观察呼吸、脉搏、 血压、切口渗血情况 吸氧,雾化吸入、稀释痰液,必要时吸痰 全麻术后,插管损伤引起喉头水肿,遵医嘱予地 塞米松,出现呼吸困难,协助医生准备行气管切开 发生气管塌陷:术后24小时内,多发于45小时 主要表现为吸气性呼吸困难,烦躁不安,头部出汗 等并呈进行性加重,协助医生气管插管或气管切开,术后并发症,3)喉返、喉上神经损伤的观察及护理 喉返神经损伤: 一侧:声音嘶哑 双侧:失音、呼吸困难、窒息 护理:认真作好安慰解释工作、理疗,适当用维生素B1、B6等药物,促进供血。36月后可逐渐恢复功能 喉上神经损伤: 外支:声带松弛、声调降低 内支:反射性咳嗽、误咽、呛咳 护理:关心病人饮食,应协助患者坐起进食或进半流食、半固体食物,理疗后可恢复,术后并发症,4)手足抽搐的观察和护理: 原因:甲状旁腺术中受损伤或被切除,出现低血钙 出现时间:

      8、多发生于术后13天 表现:面部、口唇手足有针刺感和麻木感,重者出 现面肌和手足阵发性痛性痉挛 护理措施: 静推钙剂或口服钙片 血清钙、磷测定 饮食限制:含磷较高的食物,如瘦肉、蛋黄、鱼类, 多用大米、水果、蔬菜等食物。 定期复检血钙、磷及尿钙、磷,术后并发症,5)甲状腺危象的观察与护理: 原因:与术前准备不足,甲亢症状未能很好控制及手术应激有关 出现时间:甲状腺危象多发生在术后1236小时 表现:高热(39以上),烦躁、多汗、博脉加快、 血压增高、食欲减退、恶心、腹泻 护理措施: 保持环境安静,避免不良刺激 绝对卧床休息,监测体温、呼吸、脉搏、血压、神志 体温达39以上,予物理降温、药物降温 吸氧,静脉补充葡萄糖,以补充能量 遵医嘱予碘剂、激素、利血平、心得安、镇静剂等对征处理 腹泻患者,注意做好肛周护理,术后并发症,饮食营养 术后6小时后给予少量温凉水,无呛咳或误咽后进食微温流质食物,忌过热食物(血管扩张,加重出血),逐步过度为半流质和软质食物,禁忌刺激性食物,护理查房,护理措施(术后护理),药物应用 雾化吸入(氨溴索) 止痛(止痛泵) 止血(酚磺乙胺,白眉蛇毒血凝酶) 消炎(头孢曲松钠他唑巴坦钠) 保护胃粘膜(兰索拉唑和泮托拉唑) 营养(注意补钾)尽量口服,见尿补钾,浓度,速度,总量限制,护理查房,护理措施(术后护理),健康教育,颈部锻炼 为促进颈部功能恢复,术后病人在切口愈合后可逐渐进行颈部活动,直至出院后3个月 心理调适 定期复查 教会病人颈部自行体检的方法;病人出院后须定期随访,复诊颈部、肺部和甲状腺功能等。若发现结节、肿块或异常应及时就诊,护理查房,健康教育,颈部甲状腺检查方法 查看甲状腺的对称性和大小, 观察吞咽动作,如果甲状腺也会随者患者的吞咽而向上移动,,令受检者进行吞咽活动,如果软组织在手指出现滑动的迹象,可判断是否有肿块现象 查看甲状腺侧叶,观察患者的甲状腺部位是否有异常情况。,护理查房,健康教育,颈部功能锻炼 练习如下动作 低头和抬头:低头时尽可能下颌贴近胸壁,抬头时头向后仰 转动颈部,左右转动接近90度角 左右屈颈,耳贴近肩头 连续做以上动作,每次至少10遍,动作幅度有小及大,锻炼时间逐渐延长。,护理查房,护理评价,能有效清除呼吸道分泌物,呼吸道保持通畅 术后未发生并发症,护理查房,谢谢聆听,

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