心肺疾病常见急诊课件

1、心肺疾病常见急诊,1自发性气胸 2支气管哮喘 3急性左心衰 4急性肺栓塞 5致命性心律失常,呼吸系统,自发性气胸 【临床表现】 原发病：肺病基础病变如肺结核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺脓肿、肺间质纤维化、胸膜粘连、肺大疱均可发生自发性气胸。 诱因：抬举重物等用力动作或咳嗽、屏气、用力大便、大笑、剧烈运动、航空、潜水作业等。睡眠中偶发。 突发一侧胸痛，呼吸困难和刺激性干咳。张力性气胸病人表情紧张、胸闷，甚至心律失常、烦躁不安、发绀、冷汗、休克等，如不及时封住，常迅速导致死亡。 【体格检查】 体检见呼吸频率增快，严重者可出现紫绀，气管、心脏向健侧移位，皮下气肿。患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，肋间隙增宽，叩浊鼓音，呼吸音减弱或消失。 【辅助检查】 X线检查是气胸诊断的必要条件，胸片上显示气胸线，线外侧为无肺纹理的均匀透亮区的胸膜腔积气带，内侧为萎陷肺。有的可见液平面。 【诊断要点】 根据临床表现可作出初步诊断，胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据。 【治疗原则】 一、一般治疗 气胸患者均应卧床休息，限制活动，给予镇咳。止痛等对症治疗。如有感染存在可选用适合的抗生素。一般感染口服抗生素，严重感染则

2、需静脉给药。 二、排气治疗 （一）闭合性气胸：观察闭合性气胸肺压缩20时，患者多无症状或症状轻微，此时卧床休息即可，不需排气。也可吸氧治疗，以促进气体的吸,气胸较多时一般可每日或隔日抽气一次，每次不超过1升。 （二）张力性气胸： 1.应急排气：消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔排气。 2.胸腔闭式引流。 （三）交通性气胸：脏层胸膜破损所致交通性气胸： 1.积气量小且无明显呼吸困难者，卧床休息限制活动、胸腔闭式引流。若呼吸困难明显或慢阻肺病人肺功能不全者，可酌情试用负压吸引。 2.壁层胸膜破损所致的交通性气胸：根据病人当时所在的现场条件，立即急救，尽快封闭胸腔创口，变开放性气胸为闭合性气胸。 三、治疗原发病。 四、防治胸腔感染：选用适当抗菌药。 五、对症治疗：可镇痛、镇咳、祛痰、休息及营养支持疗法。,支气管哮喘 【临床表现】 （一）反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，有时咳嗽为唯一症状，可经治疗缓解或自行缓解。 （二）诱发哮喘的原因：多与接触变应原。病毒感染。运动或某些刺激物有关。 （三）部分患者起病可出现发作先兆：流清鼻涕、频繁喷嚏、鼻咽部发痒、眼部发痒、胸闷。 （四）大多数患者发作具有昼

3、夜节律，即夜间或清晨发作或加剧。某些哮喘具有季节规律。 【体格检查】 发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气期为主的哮鸣音。 【辅助检查】 外周血嗜酸性粒细胞在哮喘发作时可增高，血清IgE可升高。 胸部X线检查哮喘发作时两肺透亮度增加，充气过度，缓解期多尤明显异常。有合并症时则有相应影像，如气胸，纵隔气肿、肺炎等。 哮喘发作时心电图除窦性心动过速外，有时可见电轴右偏，顺钟向转位、右束支传导阻滞，室性早搏等。 血气分析：哮喘发作时可引起呼吸性碱中毒。重症哮喘可表现为呼吸性酸中毒。,肺功能检查：哮喘发作时一秒钟用力呼气量（FEV1）或最大呼气流速（PEF）等指标均下降。支气管激发试验：采用抗原，组胺，乙酞甲胆碱，冷空气，高渗盐水等吸人或运动激发试验的方法，缓解期患者FEV1下降20%以上。支气管舒张试验：发作期患者吸人2一受体激动剂后FEVl增加15%以上。 【诊断标准】 反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，多与接触变应原，病毒感染、运动或某些刺激物有关。 发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气期为主的哮鸣音。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 排除可引起喘息或呼吸困难的其它疾病。 对症状不典型

4、者（如无明显喘息或体征），应最少具备以下一项试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性。支气管扩张试验阳性（吸入2一激动剂后FEV1增加12以上或FEV1增加绝对值大于200ml。PEF日内变异率或昼夜波动率20。 符合1、2、3、4或4、5条者可诊断为支气管哮喘。根据哮喘发作规律和临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性持续期及缓解期。 【治疗原则】 哮喘防治 长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸人糖皮质激素。可选择二丙酸倍氯米松、布地奈德或丙酸氟地卡松。,应急缓解症状的首选药物是吸入快速起效的2受体激动剂。如沙丁胺醇、特布他林和福莫特罗，每天不大于34次。 规律吸人激素后病情控制不理想者，宜加用吸人长效2一激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药），亦可考虑增加吸人激素量。 重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理，待症状完全控制，肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常24天后，逐渐减少激素用量，部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。 综合治疗 消除病因和诱发因素，如脱离变应原。 防治合并存在的疾病，如过敏性鼻炎。返流性食管炎等。 免疫调节治疗。

5、 经常检查吸人药物使用是否正确和对医嘱的依从性。 急性发作用的治疗 轻度哮喘患者1按需吸人2-激动剂，效果不佳时口服2-激动剂控释片。2口服小剂量控释茶碱。3每日定时吸人糖皮质激素（200600ug）。4夜间哮喘可吸人长效2-激动剂或加用抗胆碱药。 中度哮喘患者1规律吸人2激动剂，或口服长效2激动剂，必要时使用持续雾化吸人。2口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。3加用抗胆碱药物吸人。4每日定时吸人大剂量糖皮质激素（600ug/d）。5必要时口服糖皮质激素。 重度和危重患者1持续雾化吸人2激动剂，加用抗胆碱药物吸人或静脉点滴沙丁胺醇。2静脉点滴 氨茶碱,静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。4注意维持水电解质平衡。5避免严重的酸中毒，pH值7.20时应适量补碱。6氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7防治并发症，如气胸、纵隔气肿、肺炎等。8祛除痰液，防治呼吸系统感染 哮喘非急性发作用相应的治疗方案 间歇至轻度按需吸入今激动剂或口服凡激动剂；口服小剂量控释茶碱可考虑每日定量吸人小剂量糖皮质激素（200ugd或口服白三烯调节剂 中度每天定量吸人糖皮质激素（200600ugd）。按需吸人2

6、激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服2激动剂的控释片，夜间哮喘可吸人长效2激动剂或加用抗胆碱药物。 重度吸入大剂量糖皮质激素、2激动剂、M受体桔抗剂等；若仍有症状，部分患者需规律口服糖皮质激素。,急性左心衰 特征：1急性心源性水肿 2心源性休克 3慢性心衰急性失代偿 表现：1呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿 2 交感神经兴奋：心率加快、血压升 高、面色苍白。,处理：1端坐体位 2高流量给氧 3吗啡镇痛 4速尿 5血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠。 6氨茶碱 7西地兰,急性肺栓塞 【临床表现】 症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，多数为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PTE的唯一或首发症状；烦躁不安，惊恐甚至濒死感；咯血，常为小量咯血，大咯血少见；咳嗽，心悸等。 【体格检查】 呼吸急促最常见；心动过速；严重时可出现血压下降甚至休克；紫绀；发热。颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音或（和）细湿罗音，偶可闻及血管杂音；合并肺不张和胸腔积液时出现相应体征；肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2A2，三尖瓣区收缩期杂音等。其他发热，多为低热，少数有3

7、8.0以上的发热。 【辅助检查】 （一）胸部X线平片：区域性肺血管纹理变细，稀疏或消失；肺野透亮度增加，局部浸润性阴影或楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征；患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。 （二）心电图：大多数为非特异的心电图异常。包括SQT征，V1V4的T波改变和ST段异常；完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波，电轴右偏，顺钟向转位等。 （三）动脉血气分析低氧血症，低碳酸血症，P(A-a)O2增大。 （四）超声心动图：可出现右心室壁局部运动幅度降低，右心室和（或）右心房扩大，室间隔运动异常；三尖瓣返流和肺动脉扩张等征象。 （五）血浆D一二聚体小于500ngml提示无肺栓塞，有排除诊断价值。,（六） CT造影：直接征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及轨道征；间接征象包括肺野楔形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。 【诊断要点】 （一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）：对有如下危险因素者，需有较强的诊断意识。包括既往有血栓栓塞性疾病史：手术过程中麻醉时间过长；下肢或骨盆的外伤或手术；由手术

8、引起的因子增加，蛋白C活性降低和血小板粘附性增加；骨折、手术或心肌梗死后制动；妊娠（特别是产后）或使用含雌激素的药物；充血性心力衰竭；恶性肿瘤；肥胖；高凝体质；原发或继发性抗磷脂综合征患者。高位患者出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥和休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等可完善相关检查。 （二）对疑诊病例合理安排进一步检查以明确PTE诊断（确诊）。 （三）寻找PTE的成因和危险因素。 1.明确有无DVT。 2.寻找发生DVT和PTE的诱发因素。 【治疗原则】 一、一般处理与呼吸循环支持治疗 绝对卧床休息、吸氧、止痛等，保证大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落。如有休克则应抗休克治疗，多选用多巴胺510ugkg.min或多巴酚丁胺3. 510ugkg.min。 二、溶栓治疗 主要适用于大面积PTE病例，对于次大面积PTE，若无禁忌征可以进行溶栓。对于血压和右心室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。主要用于2周以,内的新鲜血栓栓塞。 如有活动性胃肠出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术后则为溶栓的绝对禁忌征。 相对禁忌证有：二周内大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺

9、；两个月内缺血性卒中； 10天内胃肠道出血，1月内的神经外科或眼科手术，严重肝肾功能不全，严重创伤及高血压患者收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，邻近曾行心肺复苏、左房血栓、细菌性心内膜炎、出血性疾病、妊娠及糖尿病出血性视网膜炎等。 具体方案： （一）尿激酶（UK）负荷量4400IUkg，静脉注射10min，随后以2200IUkg.h-1持续静脉滴注12h；另可考虑2h溶栓方案： 20000IUkg持续静脉滴注2h。 （二）链激酶（SK）负荷量250000IU，静脉注射30min，随后以100000IUh持续静脉滴注24h。链激酶具有抗原性，用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。 （三）重组组织型纤溶酶原激活剂（rtpA）50100mg持续静脉滴注2h，溶栓治疗结束后，应每24h测1次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），当其水平低于正常值的2倍，即应重新开始规范的肝素治疗。 三、抗凝治疗：抗凝药一般用于溶栓治疗后，也可单独使用。肝素的推荐用法：20005000IU或按80IUkg静脉注射，继之以18IUkgh-1静脉滴注，根据APTT调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值1525倍，用药数日后用华法令。低分子肝素安全性可能优于普通肝素：常用方法：速避凝1mgkg皮下注射，每12h一次。华法令：在肝素治疗后的第13天加用，首剂通常3mgd，当连续2天测定的国际标准比率（INR）达到23时，或PT延长至152. 5倍时，停用肝素、疗程因人而异。一般6个月到1年。,致命性心律失常 一 快速性心律失常：室性心动过速、心室颤动、频发室性期前收缩、室上性心动过速、快速房颤、预激综合症、 处理：1给氧2胺碘酮（室性可用利多卡因）3电复律 二 缓慢性心律失常：窦性停博、病态窦房结综合症、严重房室传导阻滞 处理：1阿托品、异丙肾上腺素。2心脏起搏器,

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