复苏后综合征多靶点集束治疗111课件

1、复苏后综合征多靶点集束治疗,宁夏医科大学总医院急诊科 马汉宁,美国心肺复苏质量和预后共识的出发点,2010年国际心肺复苏指南对于高质量心肺复苏实施方法学做了许多重要推荐，然而各地各部门CPR质量存在的巨大差异驱使国际复苏学界就改善CPR质量与促进指南贯彻与实践达成2013年专家共识。,美国CPR质量改进共识主要阐述,1、CPR实施质量的衡量标准。 2、患者对CPR的反应以及救援团队工作表现的检测和反馈。 3、救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障。 4、系统性的持续质量改进（CQI）,。,CPR实施质量的度量指标,自主循环恢复(ROSC)依赖足够的心肌供血供氧,而冠状动脉灌注压(CPP)是决定心肌血流量的主要因素。高质量的CPR有助于提高CPP,促进ROSC。,高质量的CPR包括:,(1)胸外按压分数(CCF,发现CA到自主循环恢复的整个过程中胸外按压时间所占比值)80%。 (2)胸部按压的频率在100120次/min。 (3)胸部按压深度50-60mm(婴幼儿和儿童的按压深度不少于胸廓前后径的1/3)。,高质量的CPR包括:,(4)充分的胸廓复位; (5)避免过度通气(

2、只需轻微的胸廓抬起及呼吸频率12次/min)。,胸外按压分数CCF80%的关键,是尽可能减少按压中断。 临床实践中尤应注意以下任务无须中断按压:浅表静脉穿刺.非困难气管插管，电击除颤前准备等。,胸外按压分数CCF80%的关键,复杂情况下的气管插管可能需要中断按压,对于此类患者如果能够使用气囊-面罩加压通气维持基本氧合水平则可不必急于气管插管。,胸外按压分数CCF80%的关键,必须中断按压的诊疗行为应当尽可能安排在同一时间进行,并要求迅速,如放置按压垫板、除颤、按压者轮替、转换为机械CPR或体外膜肺氧合(ECMO)等。,高质量的CPR,2015指南要求按压频率100-120次/min,过快的频率可能减少冠脉血流,减少达到目标按压深度的次数,容易导致按压者过早疲劳。足够深度的按压是高质量CPR的重要组成部分。在充分尊重指南推荐值的基础之上应考虑患者年龄、体型及复苏环境等。,高质量的CPR,对于年轻、胸壁软组织发达的患者或床垫变应性大时应适当增加按压深度,对于高龄、瘦弱者则不宜按压过深。按压后胸廓迅速回弹复位有利静脉血液回流和心输出量增加,按压者对患者胸壁的倚靠则是限制胸廓快速复位和造成CP

3、R实施质量下降的重要原因。,高质量的CPR,避免按压者过度疲劳或体力不支可有效减少按压者对患者胸壁的倚靠,建议如果现场有多名救援者,应避免选择与患者体型差距过大者实施按压,而且23人的轮替可减少按压疲劳同时保持按压质量基本稳定。,高质量的CPR,复苏期间常常可能发生过度通气,这可能与多种因素有关,如救援者对正压通气潜在风险认识不足、复苏理念陈旧或(和)技能生疏、抢救现场缺乏良好组织、救援者情绪紧张等。,高质量的CPR,指南对于非窒息原因导致的CA并不推荐在复苏早期即行人工通气,因为患者此时对氧的代谢需求往往减少,其体内储备氧足可供复苏早期数分钟所需。,高质量的CPR,有研究显示院外CA患者中仅接受胸部按压复苏与接受标准技术复苏比较具有相似的生存率。在持续较长时间的CPR中低潮气量通气足以维持患者动脉血氧水平。由于现有的技术手段还不能实现在按压过程中准确监测潮气量、气道压等通气参数,控制潮气量过大目前主要依赖目测观察, 即潮气量只需实现患者胸廓轻微起伏即可。,2 监测和反馈,监测可分为两个部分:患者对复苏治疗的生理反应(患者表现)和CPR的实施质量(救援表现)。目前的技术已可实现对部分C

4、PR质量指标的实时监测。,2 监测和反馈,CPP是CPR期间需要重点关注的患者生理指标,由于直接测CPP是困难的,其值可近似于动脉舒张压(ADP)减去中心静脉压(CVP)。共识要求复苏时如具备动脉和深静脉通路测压通路则应以CPP20mmHg(1mmHg=0.133kPa)为主要复苏目标;,监测和反馈,如果只具备动脉通路则要求以ADP25mmHg为目标;如果没有建立有创血流动力学监测则以呼气末二氧化碳(ETCO2)20mmHg为替代目标。在没有过度通气的情况下如果ETCO2过低提示肺血流量与心输出量严重不足,应努力改善CPR实施质量,而ETCO2突然恢复至正常范围则可能提示ROSC。,监测和反馈,复苏过程中应根据上述复苏目标优化CPR实施质量,必要时可配合使用缩血管药物。,监测和反馈,CPR质量取决于救援者对指南要求的实际贯彻程度。CPR质量监测为救援者、管理者、乃至整个救援系统的持续质量改善(CQI)提供了非常宝贵的实时或事后的质量信息反馈。,监测和反馈的重要性,正如共识所指出,没有监测实施质量的CPR就如“在没有高度表指示下驾驶飞机“。目前能够常规监测的CPR实施质量指标包括胸部按压

5、频率、按压深度、胸廓回弹状况等,某些指标还只能回顾性分析,如电击中断按压时间等。CPR监测设备在敏感性和智能化上尚存在许多需要完善之处,这是今后复苏监测技术发展的方向。,监测和反馈,复苏过程的现场观察可以直观了解CPR质量,如胸部按压频率和深度、通气频率和潮气量大小等,也可能发现某些造成虚假质量信息的技术问题,如动脉测压管路夹闭或扭折造成动脉压波形低平等。,监测和反馈,观察者还可发现救援者-患者的体型不匹配,指导救援者在出现疲劳征象前轮换。此外,观察者可整合分析患者生理反应指标和CPR实施质量指标的反馈信息以指导复苏最优化。,3 良好组织是实施高质量CPR的保障,任何一例CA的抢救工作都是一个系统工程,往往在CPR同时还需尽快查找并治疗导致CA的基础病因。 紧紧抓住改善患者生存率这个中心轻重有序地规划并高效率地组织实施各项诊疗行为。,救援团队的良好组织是复杂环境下实施高质量CPR的保障,良好组织是实施高质量CPR的保障,救援团队各项工作缺乏恰当的组织规划是降低CPR质量的重要原因,患者可能因此丧失生存机会。救援团队的人员结构可能千差万别,但共识推荐每次复苏行动均应指定一个团队领导者负责

6、抢救工作的组织协调。,良好组织是实施高质量CPR的保障,当患者对CPR的生理反应较差时(如ETCO22.66kPa),领导者应当指挥团队严格限制除必要的电击除颤以外的任何需要中断按压的诊疗行为以实现CCF最大化。 领导者还应敏锐细致的现场观察者和积极主动的交流者,对CPR实施质量、团队成员的情绪及体力消耗情况等了然于胸。,良好组织是实施高质量CPR的保障,用自动复苏机的救援团队应当反复演练以减少安装自动复苏机所造成的按压中断时间。目前尚没有研究证据表明接受机械CPR的CA患者具有更好的生存结局,是否使用该技术主要取决于救援机构或团队的工作习惯、救援人力资源是否充足、救援环境、是否需要长途转运等多种因素考量。,共识精华,共识阐释了高质量CPR的构成要素以及量化反馈CPR实施质量和患者对复苏的生理反应对于优化CPR实施质量的必要性, 强调了救援团队的组织领导以及救援者个人、团队乃至整个急救系统的CQI对优化CPR实施质量的重要性。,共识精华,共识也提出了未来在改善CPR实施质量方面的研究目标和技术发展方向,包括进一步明确CPR质量指标各自对生存结局的影响以及它们的最佳目标值、相互关系、影响

7、因素等; 明确无创气道的ETCO2是否同样可靠地反映CPR实施质量;研究复苏环境、训练情境、救援者个人特征对CPR实施质量和患者生存结局的影响;研究将经常性的CPR技能培训整合到救援者执业后教育和CQI计划之中;,共识精华,建立标准化的地区性或全国性CPR实施质量报告体系,并将这些数据整合到系统质量数据库中指导系统范围的CQI;加快研发培训和临床通用的可监测CPR实施质量指标并可将监测数据方便地整合到系统质量数据库的设备。,共识精华,当前,在我国复苏临床中对于CPR实施质量的量化监测尚处起步阶段,在国家、地区层面甚至急救机构内部大多缺乏客观可行的CQI计划用以改善复苏质量。这些差距可能会严重阻碍我国复苏临床水平的整体提高并极大地限制我国广大急救从业者对国际临床复苏学发展所应当做出的学术贡献。我们必须充分认识到的这些不足和差距,并迎头赶上。,复苏后综合征(PRS),一、概念 是指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。 是复苏患者ROSC后主要的死亡原因。,多靶点,简而言之，可以同时作用于疾病网络中的多个靶点，

8、对各靶点的作用可以产生协同效应，使总效应大于各单效应之和，达到最佳的治疗效果。,集束化,在心肺复苏开始后立即开始并在短期内迅速完成的一组治疗套餐,复苏后综合征(PRS),二、发病机制 1、缺血/再灌注损伤：心搏骤停后机体发生强烈的应激反应，神经、内分泌、血管活性物质都发生了剧烈改变，组织器官发生缺血再灌注损伤血管内皮严重损伤微血栓形成 MODS,复苏后综合征(PRS),2、炎症反应：CPR成功后，机体发生了类似炎性反应的过程。,复苏后综合征(PRS),3、细胞凋亡：CPR成功后机体过度的炎性应，细胞因子、热休克蛋白、内毒素、活性氧等调节物细胞凋亡全身炎性反应和代偿性抗炎反应之间的失常MODS。,复苏后综合征(PRS),三、复苏后综合征的诊断标准 机体在心搏骤停、复苏成功24小时后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为PRS或PRMODS。 Fry标准，Knaus标准，Marshall标准,Knaus的MODS诊断标准,器官系统 标准（存在下列每一类一项以上） 心血管 HR54bpm,MAP6.53kPa, PH7.24 呼吸 R49bpm或5bpm；PaCO26.67kPa

9、； AaDO246.5kPa；呼吸机支持3天 肾 尿量479ml/24h或159ml/8h；BUN71.39mmol/L； Cr309umol/L 血液 WBC1109/L；PLT20109/L，血细胞比容0.2 神经 Glasgow昏迷记分6 肝 PT对照4秒；胆红素102umol/L,四、复苏后综合征的治疗,强调机体各重要脏器的整体性、综合性治疗，维持内环境稳定 （一）积极寻找心搏骤停原因，加强对原发病的治疗 心血管系统疾病 非心血管系统疾病 麻醉意外,（二）加强对重要器官系统的监测和处理,1、循环系统 血管、皮肤色泽与温度、血压、心率和尿量 ECG：与原来的ECG对比 心电监测 胸部X线 血清电解质：包括钙离子和镁离子及血清心 肌酶水平,循环系统,心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏性猝死 -抗心律失常 电除颤 利多卡因 胺碘酮,循环系统,有创血压测定：更准确 肺动脉漂浮导管：有争议 评估全身循环血容量和心室功能。极力避免低血压的发生。 重新检查现在和以往的治疗药物。,循环系统,血流动力学不稳定：多发生在复苏后47内-维持血压稳定 应该加强监测，进行有创动静脉监测，例如：有创动脉血压，CVP等，这样更加标准。,循环系统,心功能不全：大多于72内能够完全恢复。-维持心功能： 改善前后负荷 增加心肌收缩力-多巴酚丁胺510ug/kgmin 人工心脏泵,循环系统,资料显示：自主循环恢复后最初两小时，平均动脉压水平高于100mmHg的患者与低于100mmHg比较，神经功能恢复更好。 因CPR术后患者会有脑水肿，需要更高的脑灌注压才能维持充分的脑血流，建议将收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压大于65mmHg,2. 呼吸系统,监测 床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、 呼吸运动、呼吸音 肺容量测定 脉搏血氧饱和度（SpO2） 呼吸末CO2 气道压力,呼吸系统,气道管理和保持气道畅通 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍。一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。完成一次详细的临床检查并再次阅读胸部X片都很有必要。此时，需要特别注意复苏后潜在的并发症，例如气胸和气管插管异位。 气道湿化

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