09年医院感染工作总结及院感管理标准

1、无锡亿仁医院感染管理培训,1、感染管理2009年工作总结 2、医院感染控制标准（重点内容）,感染管理工作总结,本年度医院感染管理工作是在院长的直接领导下，加强安全管理，坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”医院管理年核心为宗旨，实施目标管理并趋于规范化管理的质量标准。总结归纳以下内容：,一、落实省卫生厅医疗安全专项检查10项中心内容，实施三级管理制，找差距.严格自查、重实效。,年初，组织落实医疗安全百日专项检查活动，针对医院感染部分十项核心内容，制定年计划，调整组织机构，建立三级网络管理，按照感染管理手册的规范标准逐条贯彻落实。 1、建立医院感染管理控质手册SOP：对28项内容进行系统编制、 规范化标准程序，2月份完成后根据科室感染管理内容及需求制标准册下发8个科室，分级指导、强化规范管理。,一、落实省卫生厅医疗安全专项检查10项中心内容，实施三级管理制，找差距.严格自查、重实效,2、有计划组织医院感染培训学习、考试考核；重点加强新员工的岗前 培训：新员工医院感染培训内容及表格填写的制定，形成制度.培训考试坚持雷打不动；针对民营医院流动性大的特点，必须随时分批培训并组织有针对性的考

2、试、考核。,一、落实省卫生厅医疗安全专项检查10项中心内容，实施三级管理制，找差距.严格自查、重实效,3、建立补充、完善医院感染管理组织体系；管理部门实行目标管理 责任制，职责明确；健全管理组织三级管理网络，责任分管明确。按照医院感染管理办法要求，制定并完善感染管理的各项规章制度及功能性任务。 4、健全感染委员会组织及职责：定期召开感染专业委员会会议，及时传达落实上级部门的文件指示精神，布置的中心重点工作内容，积极做好连续性的传染病预防控制工作、坚持执行向院长月报告制，将感染管理中的重点内容和项目及相关的数据统计报告院长，做好二级管理把关。,一、落实省卫生厅医疗安全专项检查10项中心内容，实施三级管理制，找差距.严格自查、重实效,统计数率： 全年感染专题会议7次，组织甲流感防控会议8次，甲流感培训11次，演练10多次，全院性讲座4次。组织部门医疗、护理考试5次，岗前教育分批培训7次，共86人次；全年参加市、区级培训学习数十次，专职人员参加市级感染培训及考试2次。,组织培训演练,二、把好感染监测质量关：院内感染病例监测、消毒灭菌监测、重点部门和项目的感染管理是质控核心重点,1、建立全院感

3、染监测记录：本年度医院感染病例监测做到了动态监测， 按时月统计，按照质控标准及时进行月小结、月报告。 全年统计住院：1394人次、出院1359人次、手术384例、占住院率26.79%、细菌监测及药敏试验69例、感染病例7例，感染率0.5%。,2、建立全院感染目标性监测记录：,每月一次/按照制定的表格（指定部门及科室）在统一时间执行消毒灭菌监测：月中旬 项目内容： （空气培养、手消毒、消毒器械、消毒液、无菌环境的物品表面、ICU病员的各种管道消毒及护理、污水处理质量监测）,2、建立全院感染监测记录 ：,首先由感染科确定每月所定科室、定期、定位、定数量的抽样检测，明细台帐清晰，由供应室护士长负责每月中旬到科室采样，检验科王主任负责监测报告，科室每月做好专册登记、感染科每月做好统计报表、实施医院感染监测报告制度、月报告院长并签名，达标合格。,全院感染监测：,本年度区疾控中心来院抽样监测4次，污水处理生物监测每季度一次，均达到合格标准。 污水处理的日运行记录、月监测报告记录和消毒药物用量的合理运用都趋于规范化管理，此项工作领导重视、部门责任制管理严格，采样报告及时，区卫监所评价较好。,3、加强

4、对医院感染控制重点部门的管理：,（手术室.重症监护室.内窥镜室、介入室、妇科门诊、临床检验部门和消毒供应室）补充完善相关的台帐，有动态定时记录、监测有效果评价、仪器有检修消毒监测、消毒灭菌按照科室发生的相关医疗物品及器械严格执行消毒制和报告制，规范手术室、 中心消毒供应室、治疗室、 处置室感染控制制度。,4、与护理部、医务科共同加强对医院感染控制重点项目的管理：,包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、输血用血的严格核对和不良反应观察记录等项目的管理：有消毒时间、登记内容、有效时间、感染监测、导管维护等等，按照感染手册内容指导操作。 （如：褥疮预防报告制、呼吸机管道定期消毒制、输血严格查对登记制、尿管、引流管、导管护理流程责任记录制）对监控中发现的问题及时进行分析亲临指导培训。,4、与护理部、医务科共同加强对医院感染控制重点项目的管理：,例如：汤敏慧特护组严格规范消毒隔离制度，持续两年多时间依赖呼吸机辅助呼吸未发生感染合并症； 临床输血用血专立台帐、专项登记，在执行输血流程中做到层层把关、环节签名、严格核对、做好输血不良反应的登记报告，保障了

5、医疗质量环节安全。,5、对妇科门诊的质控进行监控：,设定护士长负责制、 护理部定期指导检查制。 区域、配备用物齐全， 达到消毒隔离的质控标准要求 对相关抢救的药品、器械 消毒及耗材管理统一规范化， 指导落实台帐登记。,6、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核：,医院领导极为重视，指令监管核查。出入库严格登记审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；对一次性医疗用品、临床药品有不良情况反馈记录 随时组织落实、 严管严查。,7、开展耐药菌株监测,指导合理选用抗菌药物，临床在医务科的业务指导下，药剂科监控、检验科监测，每月将细菌培养及药敏试验数据上报，做到合理用药，分级管理。,三、做好流行性传染病的管理，在甲型H1N1流感预防控制中及季节性传染病防治中，我院积极发挥了最大的效应能力,按照市卫生局的部署，我院在应对甲型流感的防控中为惠山区提供了优良的诊疗环境和指定留观病房，义不容辞的积极应战，发挥了最大效能。 1、根据区卫生局的部署建立甲型H1N1流感疾病控制应急预案 坚持预防为主、基本守则、严格培训、规范流程、依法实效、组织管理的原则，

6、组织落实好网络流调和日报。惠山区卫生局来院检查指导4次，存在问题即刻组织整改。,在甲型H1N1流感预防控制中及季节性传染病防治中，我院积极发挥了最大效应能力,2、医护人员明确职责，掌握甲型H1NI流感疾病的临床症状、诊断标准、治疗原则、防范措施；医院做好相应人员、技术、急救设备及物资等准备工作；严格做好门急诊、留观室、输液室、各诊室的通风及消毒隔离工作；严格预检分诊，及时排查筛选疑似病人、一站式导医正确分诊登记、制作宣传板、宣传防控知识、制定发热门诊诊疗流程，开展健康宣教；流调人员每日查看预检分诊登记，将排查情况做好记录，按照区疾控中心的网报要求每日上报。 3、开展全院培训和针对性的重点部门培训和演练，覆盖面100%；院级培训、分级培训、培训图片、培训后的考试试卷及答案，答案挂在内网供全院学习进一步掌握防控知识。,在甲型H1N1流感预防控制中及季节性传染病防治中，我院积极发挥了最大效应能力,4、9月是甲流暴发流行高峰阶段，我院接到惠山区紧急通知指定 为我院是治疗留观定点医院。9月9日开设呼吸内科隔离病房，即刻组建护理组员，先后收治48名病员，其中确诊病例1名。医护人员、后勤员工的团结协

7、作，积极奋战克服了重重困难，取得可惜成效。22日全部治愈出院，24日病区封闭，无院内感染病例发生。医院对参加病区工作的医护人员给与深切的关怀，并实施表彰奖励。,三、做好流行性传染病的管理：,5、门诊在预防手足口病、传染病防治、消毒规范、体温预检分诊进行培训，参加市、区疾控中心的培训后，对医护人员进行预防疾病知识的讲座并组织全院性考试。 6、组建肠道门诊：按照卫生局的规定，双通道、独立区域；在区卫监所的指导下，定位、定室、定标识、定流程、定设备、定分管人员、定培训计划、定时网报区疾控中心。,四、加强职业安全防护工作的落实，保障职业工作中的安全,加强重视员工职业安全防护及体检， 执行职业暴露防护制度和报告制度，保障职业工作中的安全。于2月下发医院感染控制手册：包括员工的安全防护具体实施。医务科、护理部齐抓共管；对高危科室的风险分析，提高自我防护能力。 1、4月7.8.9日组织医院员工接种麻疹疫苗119人次。 2、对医务人员规范手卫生、手消毒的指正和消毒方法分期培训考核。4月29日感染科组织进行手卫生培训：指征方法、消毒方法、及七步洗手法，对新员工陆续进行指导培训。,四、加强职业安全防护工作

8、的落实，保障职业工作中的安全,3、6月11日参加区卫生局主办的医院感染专职人员的培训：指导医护人员关 于安全防护的要点。在全院范围内进行一次普查，科室自我防护工作落实较好，对防护相关的知识有所了解。加强科室负责人的督导自查监管的力度，对保洁员同样实施防护措施的要求，9次培训全体护士、导医、门诊医生、保安、保洁员、其它医技人员如何做好隔离防护措施，并登记在册；新员工来院后分配在高风险科室要进行健康体检。采取积极措施，预防职业损伤。,四、加强职业安全防护工作的落实，保障职业工作中的安全,4、7月在上半年的工作总结会议上，感染科要求临床科室做好职业防护，提议对高危临床科室员工进行体检；对三个部门人员进行分别体检共18人次，接种乙肝疫苗人次8人（自费接种） 5、根据江苏省卫生厅统一部署，按照分配的数额于2009年11月7日组织对我院40名职工到堰桥医院进行甲型H1N1流感疫苗接种，在接种前需认真组织预防接种知情同意工作，告知接种禁忌以及接种前后注意事项，及接种后异常反应的发生，保证了安全过程和疫苗数额不受损失。,6、职业安全管理职业损伤原因分析及改进措施、落实情况,月记录及报告情况：年度发生损

9、伤（针刺伤）2例，均为后勤员工：9月9日我院开设隔离病房下午开始接收甲型HINI流感住院留观治疗病员。9月16日医疗垃圾收集的专职员工：袁艳美在收取11病区的医疗垃圾中被针头刺伤，预防性处理后注射破伤风注射液。由科室报告院感科，原因分析：病区新来的保洁员在本科收集医疗垃圾时未经护士指导，将锐器盒内的针头倒入医疗垃圾袋内，引由刺破她人，自己手也被刺破，也注射破伤风。,6、职业安全管理职业损伤原因分析及改进措施、落实情况,感染科对后勤提出要求：加强对新员工的职业安全防护教育，后勤员工的上岗应进行执业安全教育考试。杜绝此现象再度发生。对新员工的岗前培训：防锐器损伤、刺伤后的处理流程及相关防护知识的掌握给与指导，提高警示。,6、职业安全管理职业损伤原因分析及改进措施、落实情况,惠山区卫生监督所于8月28日回执书，针对放射工作人员职业健康管理办法要求，定期对从事相关工作的医护人员进行剂量监测：其中报告回执中讲有四名医护人员超标。医务科组织分析汇报卫生局。,五、继续做好医疗废物处理的组织分类收集、分放贮存、管理登记和污水处理的管理工作,1、对专职人员进行系统的责任分工和流程确定：补充台帐、完善记录、联单填写统计符合标准、存在问题及时整改。医疗废物暂存地设黄色的警示标识、安装纱门、防鼠设施、室内增添排气扇，工作制度上墙。 2、污水处理是医院环保管理的重要环节和部门：在感染管理中做到月监测、季疾控中心监测、台帐记录表格规范化、后勤管理协调组织较好，监测达标。,六、对上级感染质控检查情况做到及时反馈及组织整改（本年度共接受3次大检查）,1、6月16日惠山区卫监局对我院进行系统性卫生执法检查，重点为医院感染管理及医疗执业检查： 检查感染管理台帐：制度健全、记录完整、内容符合要求，评价较好。 现场采样检测17件，对手术室、供应室空气培养、手培养、消毒物品检测；门诊处置室消毒检测和门诊医生的手消毒检测，结果反馈报告全部合格。,六、对上级感染质控检查情况做到及时反馈及组织整改（本年度共接受3次大检查）, 现场检查医疗执业情况、抽查病区、手术室、供应室、门诊输液室、换药室、胃镜室、医疗垃圾站、污水处理站。医用垃圾处置安全到位，医用垃圾管理台帐登记详细清晰，上级领导给予了一定的表扬与肯定，总体评价良好。对医疗废

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