(课件)-广东医学院附属医院心理科陈光敏

1、广东医学院附属医院心理科 陈光敏,精神分裂症,精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。 精神病精神分裂症,概念,什么“分裂”了？,具有思维、情感、行为等多方面的障碍 以精神活动和环境之间的不协调为特征,在成年人口中的终生患病率为1%左右。1993年全国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55，患病率均与家庭经济水平呈负相关。我国目前有近700万人罹患精神分裂症。,流行病学,精神分裂症的危害,患病率高：世界平均水平约1%，中国 6.55（女男，城市农村） 住院率最高：占精神科住院患者的2/3 复发率高：首次发病治愈后2年之内，如果不维持治疗，复发率高达80% 致残率高：主要构成精神残疾,1、遗传因素 本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高。双生子研究发现同卵双生的同病率是异孵双生的46倍。 2、神经病理学及大脑结构

2、的异常 颞叶（海马、嗅外皮质、海马旁回）存在脑组织萎缩。,病因及发病机制,3、神经生化方面的异常 （1）多巴胺（DA）假说 （2）氨基酸类神经递质假说 （3）5-羟色胺（5-HT）假说 4、子宫内感染与产伤 5、神经发育病因学假说 6、社会心理因素,病因及发病机制,精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。 其他类型的幻觉：幻视、幻触,临床表现 （一）感知觉障碍,精神分裂症的幻觉体验可以非常具体、生动，也可以是朦胧模糊，但多会给患者的思维、行动带来显著的影响，患者会在幻觉的支配下做出违背本性、不合常理的举动。如有的患者在幻听的影响下辱骂甚至殴打亲人，有的患者为了躲避幻听的“骚扰”而频频上访，要求有关部门拆除安装在自己脑子里的“播音器”。,临床表现 （一）感知觉障碍（例）,1、妄想 最多见的妄想是被害妄想与关系妄想。 2、被动体验 感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。受到某种射线影响、身上被安装了先进仪器。,临床表现 （二）思维及思维联想障碍,一位病人这样表达自己的被动体验：“我觉得自己变成了一个木偶，一

3、举一动都受人操纵。想什么事，说什么话，做什么表情，都是被安排好了的。最让人难受的是，我说的话，我做的事，跟我平常没什么两样，外人根本看不出我有什么变化。只有我自己知道我已经不是我，是完全受人摆布的。”,临床表现 （二）思维及思维联想障碍（例）,3、思维联想障碍 思维散漫、思维破裂、词语新作 如一位女患者画了一大张图，有不相交的曲线、带泪珠的英文“love”等，只为了表示“男友与我分手了” 逻辑关系混乱 如一位女患者说：“我脑子里乱轰轰的，都是因为我太聪明了。我的血液里全是聪明，又浓又稠。我必须生个孩子，把我的聪明分给他一半，我才能好。” 4、思维贫乏,临床表现 （二）思维及思维联想障碍,主要表现为情感迟钝或平淡。少数病人有情感倒错。但抑郁与焦虑情绪在精神分裂症患者中也并不少见。,临床表现 （三）情感障碍,1、意志减退 患者忽视自己的仪表，不知料理个人卫生。一位青年男性患者连续3年从来没有换过衣服,临床表现 （四）意志与行为障碍,2、紧张综合征 包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。木僵时以缄默、随意运动减少或缺失以及精神运动无反应为特征。严重

4、时病人保持一个固定姿势，不语不动、不进饮食，不自动排便，对任何刺激均不起反应。可出现蜡样屈曲，空气枕头。,临床表现 （四）意志与行为障碍,补充： 临床表现（一）,前驱症状 个性改变 神经衰弱表现 异常行为 多疑 对身体过分关注,补充：临床表现（二）,阳性症状 评论性、命令性幻听，思维化声(思维鸣响) 思维松弛、思维破裂 语词新作、象征性思维 内心被揭露感 异己体验：被控制感，思维云集（强制性思维），思维中断 情感倒错 不协调的精神运动性兴奋,补充：临床表现（三）,阴性症状： 思维贫乏 情感淡漠 意志缺乏 正确理解阴性症状：既不熟视无睹，又不草木皆兵,补充：临床表现（四）,认知功能障碍 记忆下降 注意力不集中 学习、工作效率明显下降，能力减退 精细操作、协调性差,补充：症状演变趋势,症状,时间,阳性症状,阴性症状,精神衰退,偏执型图,偏执型图,紧张型图,分型特点,偏执型(妄想型)疑（幻觉妄想为主，患病人数最多，预后 较好) 青春型乱（思维破裂，行为幼稚，愚蠢） 紧张型僵（木僵与兴奋交替） 单纯型懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退) 未分型(又称其它型),1、偏执型（paran

5、oid type） 是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）。,临床分型-偏执型,2、紧张型（catatonic type） 以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋。,临床分型-紧张型,3、青春型（hebephrenic type）多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在2周之内达到高峰。以情感改变为突出主要表，情感肤浅不协调，时而傻气样微笑；时而态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，或有片段的幻觉、妄想。,临床分型-青春型,4、单纯型（simplex type） 起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社会活动贫乏、生活毫无目的。,临床分型-单纯型,临床分型其他型,衰退型：符合精神分裂症诊断标准，病期多在三年以上，但最近一年以阴性症状为主，社会功能严重受损，成为精神残疾 残留型：临床表现过去符合精神分裂症诊断标准，

6、至少两年一直未完全缓解。目前病情虽有好转，但残留个别阳性症状或个别阴性症状 精神分裂症后抑郁,阴阳分型阳性型,以阳性症状为特征，主要表现：精神功能的异常和亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控 对抗精神病药物反应良好，无认知功能改变，预后良好，生物学基础是多巴胺功能亢进,阴阳分型阴性型,以阴性症状为主，临床表现：精神功能的减退或缺失，包括感情平淡，言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍 对抗精神病药物反应差，伴有认知功能改变，预后差，脑细胞丧失、退化（额叶萎缩），多巴胺功能没有特别变化；,（一）CCMD-3中精神分裂症诊断标准 1、症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另有规定：,诊断与鉴别诊断,（1）反复出现的言语性幻听； （2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； （3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维； （4）被动、被控制，或被洞悉体验；,诊断与鉴别诊断,（5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想； （6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词

7、新作； （7）情感倒错，或明显的情感淡漠； （8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； （9）明显的意志减退或缺乏。,诊断与鉴别诊断,2、严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。 3、病程标准： （1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 （2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。,诊断与鉴别诊断,4、排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断 1、脑器质性及躯体疾病所致精神障碍 2、心境障碍 3、神经症,诊断与鉴别诊断,精神分裂症在初次发病缓解后可有不同的病程变化。大约有1/3的病人可获临床痊愈，即不再存在精神病理症状。 另一些病人可呈发作性病程。 另有一小部分病人病程为渐进性发展，或每次发作都造成人格的进一步衰退或瓦解。病情的不断加重最终导致患者长期住院或反复入院治疗。,病程与预后,总体上讲，在第一

8、次发作的精神分裂症患者中，有75%可以治愈，约20%可保持终生健康。由于现代治疗学的不断进步，大约60%的病人可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。,病程与预后,精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程。一旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到治疗剂量。 一般急性期治疗为2个月。 维持治疗：第一次发作维持治疗12年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。,（一）药物治疗,（一）药物种类,抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药两类。 经典药物：氯丙嗪、氟哌啶醇 非经典抗精神病药物：利培酮、奥氮平、氯氮平,急性期药物选用原则,选药原则宜单一。 剂量因人而异。 过程为从小剂量递增。 于1014天内加至治疗量。,急性期短效类药物用量,氯丙嗪片300400mg/日。 奋乃静片4060mg/日。 三氟拉嗪片2030mg/日。 氟哌啶醇片1220mg/日。 三氟噻吨片1020mg/日。 氯噻吨片4080mg/日。 氯氮平片300400mg/日。 舒必利片600800mg/日。 利培酮片34mg/日。 奥氮平片520mg/日。,急性期长效类 药物用量,氟奋乃静癸酸酯针12.52550 mg/23周。 哌普嗪棕榈酸酯针50100mg/34周。 氟哌啶醇长效针50100/24周。 三氟噻吨癸酸酯针2040mg/2周。 氟噻吨癸酸酯针200mg/2周。 五氟利多片4060mg/周。,（二）心理治疗 （三）心理社会康复,（二、三）康复,

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