如何进行住院病人的护理病历书写质控分析课件
25页1、如何进行住院病人的护 理病历书写质控分析,护理归档包括: 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单),血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!,体 温 单,存在问题 记录缺漏 如:体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记,记录方式不正确 如:灌肠后大便未记灌肠标记;二次手术记录;皮试结果;转科时间,满页未及时打印,脉搏短绌未体现,体 温 单,整改意见,体温绘制及下栏填写要及时:如上午10:00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意,节气可以先维护好,体 温 单,整改意见 内容要准确:体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致 皮试结果:药名用黑色,用红色写(阳性),用蓝色写(阴性);PPD试验结果不写在皮试栏内,要详细记录在护理记录单中 转科:转入时间由转入科室填写,如“转入*科*时*分” 灌肠后大便次数记录:如灌肠1次后的大便次数,应于次数下加短横线写E,如因各种需要,对已解过大便的患者仍需灌肠者,在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数,空1格,再记灌肠后的次数,斜杠,灌肠的次数。如灌肠前有1次大便,灌肠1次后有2次大便,记作:
2、1 2/E,体 温 单,整改意见 打印及时:满页打印 手术病人无特殊情况,从术日晨测体温 脉搏短绌要准确记录,医 嘱 单,存在问题,签名不及时,签名潦草,医生开立书面医嘱不及时,医 嘱 单,整改意见,医嘱执行者签名清楚易认,谁执行谁签名,如:办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班;临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。,医嘱执行时间要真实 特殊医嘱必须与护理记录同步,提 醒,口头医嘱 处方权,护 理 记 录 单,存在问题,记什么? 怎么记 ?,需要护理记录,A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化,简化记录应遵守的原则,一是根据患者病情的需要。临床护理实践中,患者个体情况和病情的差异千变万化,判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握,不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。,简化记录应遵守的原则,二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业,突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述,应与医生的记录互为补充、保持一致。,临床护理记录,入院当日新病人: 1、急、危、重病人需要记录相
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