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如何进行住院病人的护理病历书写质控分析课件

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  • 卖家[上传人]:F****n
  • 文档编号:88148926
  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、如何进行住院病人的护 理病历书写质控分析,护理归档包括: 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病人的手术护理记录单),血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!,体 温 单,存在问题 记录缺漏 如:体温、血压、出入量、过敏记录、节气漏记,记录方式不正确 如:灌肠后大便未记灌肠标记;二次手术记录;皮试结果;转科时间,满页未及时打印,脉搏短绌未体现,体 温 单,整改意见,体温绘制及下栏填写要及时:如上午10:00体温、皮试的结果以及物理降温后复测体温要特别注意,节气可以先维护好,体 温 单,整改意见 内容要准确:体温等一些客观数据要与护理记录单保持一致 皮试结果:药名用黑色,用红色写(阳性),用蓝色写(阴性);PPD试验结果不写在皮试栏内,要详细记录在护理记录单中 转科:转入时间由转入科室填写,如“转入*科*时*分” 灌肠后大便次数记录:如灌肠1次后的大便次数,应于次数下加短横线写E,如因各种需要,对已解过大便的患者仍需灌肠者,在分数前写上灌肠前的大便次数。 先记灌肠前的大便次数,空1格,再记灌肠后的次数,斜杠,灌肠的次数。如灌肠前有1次大便,灌肠1次后有2次大便,记作:

      2、1 2/E,体 温 单,整改意见 打印及时:满页打印 手术病人无特殊情况,从术日晨测体温 脉搏短绌要准确记录,医 嘱 单,存在问题,签名不及时,签名潦草,医生开立书面医嘱不及时,医 嘱 单,整改意见,医嘱执行者签名清楚易认,谁执行谁签名,如:办公班见化验、检查单在相应医嘱栏内签名并做好交班;临时用药及治疗医嘱如皮试、输血、术前用药、补液等由临床护士执行后签名。,医嘱执行时间要真实 特殊医嘱必须与护理记录同步,提 醒,口头医嘱 处方权,护 理 记 录 单,存在问题,记什么? 怎么记 ?,需要护理记录,A、病危 B、病重 C、有医嘱 D、有病情变化,简化记录应遵守的原则,一是根据患者病情的需要。临床护理实践中,患者个体情况和病情的差异千变万化,判断何时书写护理记录要根据实际情况灵活掌握,不可机械理解为“只有当医生下达病危、病重的医嘱之时”。,简化记录应遵守的原则,二是医、护记录做到互补、统一。护理记录应当准确、客观、专业,突出生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等指标或客观描述,应与医生的记录互为补充、保持一致。,临床护理记录,入院当日新病人: 1、急、危、重病人需要记录相

      3、关的病情及措施 2、病情较轻或平稳的二、三级护理病人不需记录 3、临床护士通过全面的护理评估后,患者存在安全隐患,如坠床、跌倒、压疮等,给予安全警示标识及防护措施,不需记录,临床护理记录,住院期间护理记录: 1、二、三级护理病情稳定的病人原则上不需书写护理记录,临床护理记录,住院期间护理记录: 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记录如何理解病情变化需要记录?灵活掌握原则 主要指:有潜在或已经发生生命体征变化的病情 如:突发神志、意识的变化,突然晕厥,呕血、咯血胸痛、胸闷、心慌,呼吸急促,生命体征改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录,重点体现病情变化的客观记录、处理及效果,不需主观分析,临床护理记录,住院期间护理记录: 3、手术、特殊检查及治疗患者: 手术、检查、治疗前 健康指导等只需落实措施,不必记录 手术、检查、治疗后 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察(血糖等) 如病情发生变化,记录要求同2,临床护理记录,住院期间护理记录: 4、病人转科、出院记录: 急、危、重病人简要记录 入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果 现存主要阳性问题及需要注意点,护理记录单,入院当日新病

      4、人: 都要有护理记录,包括入院的方式、生命体征、现有的症状和体征、辨证分型和中医护理措施、药物过敏史和主要的既往史。药物过敏者用红笔写药物的名称。,护理记录单,住院期间护理记录: (1) 生命体征、出入量、引流量统计、血糖记录等按医嘱执行,实时记录,补液不需要写详细药名,出入量或引流量总结由夜班护士在7:00用蓝笔结算,填入所划两道红线之间,“*h出入量总结”写在日期栏内,数据写在相应的入量和出量栏内。,护理记录单,住院期间护理记录: (2)输血要记录,开始时记录输入时间、核对者姓名、血的名称等,过程中有不良反应及时记录,输血结束要记录时间。,护理记录单,住院期间护理记录: (3)手术、检查、治疗前,健康指导等只需落实措施,不必记录,手术、检查、治疗后,根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全麻后的观察监测,每半小时一次*4次,每一小时一次*4次。 术后病人记录:麻醉方式、手术名称、患者神志、症状、体征、伤口、引流管等,护理记录单,住院期间护理记录: (4)出院、转科记录:简要记录入院时存在阳性问题经过治疗护理后的效果,现存主要阳性问题及需要注意点,关于中医护理内涵的问题,并不是要去抄医生病历里的辨证分型,关键是体现在观察和护理措施之中。 发热病人,可以观察是恶寒喜热,还是不恶寒,是身热汗出,还是身热无汗; 腹痛病人,可以观察是腹痛喜按,还是腹痛拒按; 咳嗽病人,可以观察咳嗽有力还是无力; 咯痰病人,可以观察痰的颜色是黄、是白,痰稀或稠,是易咯出,还是难咯出的,几点要求,认真学习病历书写规范 加强与床位医生的沟通,避免口头医嘱 加强中医理论和专科疾病知识的学习,使病历书写言之有物 责任护士要每天检查病历,护士长也要定期检查,消灭缺项、涂改现象 体温单和护理记录单及时打印,及时签名,

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