唐熠达-杂交手术及交叉学科的思考20160420课件

1、,NATIONAL CENTER FOR CARDIOVASCULAR DISEASES , CHINA FUWAI HOSPITAL, CHINESE ACADEMY OF MEDICAL SCIENCE & PUMC STATE KEY LABORATORY OF CARDIOVASCULAR DISEASE NATIONAL CLINICAL RESEARCH CENTER OF CARDIOVASCULAR MEDICINE IN CHINA,唐熠达,介入杂交手术在心血管疾病中的应用 兼谈对交叉学科的思考与实践,病历资料,一般情况 性别：男 年龄：56y 2014年9月22入院,病史 发作性胸闷 1年 既往MI (-) 既往PCI、CABG (-),危险因素 家族史 (-) 高血压6年 高脂血症4年,Case 1,辅助检查 外院冠脉CTA提示： LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50% 阜外心脏超声： LA：34mm LV：40mm RA：增大 RV：31mm EF：60% 房间隔中部回声脱失约22mm，主动脉侧残端较短，房水平左向右分流 孔型房间隔缺损、左向右分流,病历资料,一

2、般情况 性别：男 年龄：63y 2016年3月8日入院,病史 活动后胸闷14月 既往MI (-) 既往PCI、CABG (-),危险因素 吸烟40年 高脂血症2年 糖尿病2年 脑梗3年 甲减（+）,Case 2,入院查体 入院后查体听诊胸骨左缘第3肋间1/6级舒张期杂音,超声提示：房间隔缺损,辅助检查 冠脉CTA提示： LAD近中段轻中度狭窄，RCA中段中重度狭窄,LAD 85%; LCX 细小; RCA 95%,CAG:,病历资料,一般情况 性别：女 年龄：66y 2016年4月11日入院,病史 活动后胸闷5年 既往MI (-) 既往PCI、CABG (-),危险因素 家族史 (-) 高血压（-） 高脂血症（-）,Case 3,辅助检查 冠脉CTA提示： RCA起始狭窄约80% 心脏超声： 孔型房间隔缺损、左向右分流 CAG: LAD: 70% ; LCX 90%; PDA 80%,Case 4,病历资料,一般情况 性别：男 年龄：64y 胸闷并腹部不适1月.,病史 1个月前突发胸闷并腹部不适 既往PCI、CABG (-),危险因素 家族史 (-) 高血压（+） 高脂血症（+）,Ca

3、se 4,辅助检查 CTA提示： 腹主动脉多发溃疡. CAG: LAD中段 80% LCX中段 80%,Case 5,病历资料,一般情况 性别：男 年龄：61y 因TIA入院治疗,病史 既往MI (-) 既往PCI、CABG (-),危险因素 高血压（+） 高脂血症（+） 2型糖尿病（+）,Case 5,辅助检查 颈动脉超声： 左侧颈动脉狭窄90%. CAG: RCA近中段狭窄 80%,问题,上述患者存在多种心血管疾病，选择何种治疗策略（外科？内科？） 多种疾病同时处理，还是分次处理？ 优先处理哪种疾病？原因？,Case 1,外院冠脉CTA提示： LAD-D1重度狭窄，RCA狭窄50% 阜外心脏超声： LA：34mm LV：40mm RA：增大 RV：31mm EF：60% 房间隔中部回声脱失约22mm，主动脉侧残端较短，房水平左向右分流 孔型房间隔缺损、左向右分流,术后心脏超声： 房间隔中部探及封堵器，位置形态良好，与周围房间隔组织连续完整，房水平分流消失,Case 1治疗：ASD,Case 1治疗： 同期 PCI,RCA-CAG,左冠造影：,LAD-D1分叉病变，重度狭窄,LAD-

4、D1 双支架术,Kissing and Final Results,Case 2,超声提示：房间隔缺损,辅助检查 冠脉CTA提示： LAD近中段轻中度狭窄，RCA中段中重度狭窄,LAD 85%; LCX 细小; RCA 95%,CAG:,CASE 2治疗: ASD+同期右冠PCI,2016-4-7 择期LAD-PCI,LAD植入两枚支架,Case 3,辅助检查 冠脉CTA提示： RCA起始狭窄约80% 心脏超声： 孔型房间隔缺损、左向右分流 CAG: LAD: 70% ; LCX 90%; PDA 80%,Case 3治疗：ASD+同期LCX-PCI,Case 4：PCI+主动脉腔内治疗（EVAR）,Case : 79岁，男性，腹痛2天入院. 1个月前NSTEMI. CTA: 腹主动脉多发溃疡，局部夹层. 冠脉 CT: LAD 70%， 回旋支70%,治疗策略： 外科团队完成主动脉腔内治疗 主动脉置入分叉覆膜支架 冠脉: 支架置入,Case 5：PCI+颈动脉内膜剥脱术（CEA）,Case : 61岁，男性，因TIA入院. 高血压, 2型糖尿病, 高脂血症. 超声: 左侧颈动脉狭窄90

5、% 冠脉CTA: RCA狭窄 80%,治疗策略： 外科团队行颈动脉内膜剥脱术（CEA）. RCA: 支架置入,小结：多学科交叉合作为复杂心血管疾病的治疗带来了新思路,临床中是否还有值得关注的交叉学科问题？ 交叉学科思维能否帮助我们提高临床诊疗水平？,阜外经验： Hybrid手术治疗冠脉多支病变,我们的实践： 甲状腺功能异常对心血管疾病的影响合并甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略,Hybrid的诞生,time,PCI vs Surgery ？,CABG volume,Mortality (%),PCI volume,PCI CABG,与 CABG比较 （美国17个州76家医院） PCI 数量大 PCI 死亡率低 PCI 费用低,Cost ($),有了PCI,我们为什么仍然需要CABG? 高风险患者 & 远期获益!,CABG是多支病变目前的首选， LIMA桥对LAD进行血运重建作用无可替代。 而对于非LAD血管最常用的大隐静脉作为的桥血管近远期通畅率不理想。,“CABG remains the standard care for patients with three vessel or

6、 left main diseases”,“In a cohort of patients with multivessel disease, CABG was associated with lower rates of MACCE than drug-eluting stents”,From SYNTAX study (N Engl J Med 2009),结合PCI和CABG -扬长避短,长期通畅是第一目标,最小的创伤微创化（PCI) Minimally Invasive Procedure 长期的疗效通畅率(LIMA) Long-Term Result,Hybrid的理想平台,关键和难点： 人员、诊治流程充分整合,硬件平台： 合格的“Hybid”手术室,前瞻性“一站式”Hybrid： 内、外科同时或同台实施，适用于复杂、困难手术，减少创伤，改善疗效 后备性 Standby Hybrid： 内、外科互相备台，必要时无缝转换，适用于高危手术 分期性 Staged Hybrid： 内、外科商讨制定分期手术策略，适用于高危手术，患者难于耐受一站式手术的情况,无菌条件好 术式转换迅捷 应

7、急力量强 人流控制能力强大 提高复杂、高危手术病人疗效及安全性,杂交手术室优势,设备多、复杂 空间要求高 人员、设备布局难度高 人-人、人-机交互最易出错 全部人员需放射培训 价格昂贵,X光机,演练,杂交手术室劣势,2007年8月，阜外医院组建了亚洲第一间杂交手术室 实现“多兵种联合作战”： PCI+CABG PCI+ASD/VSD PCI+主动脉腔内治疗（EVAR） PCI+颈动脉内膜剥脱术(CEA)/颈动脉支架置入术,心脏手术进入“杂交手术”时代,+,=,Coronary artery,Aorta,Peripheral artery,Total Cardiovascular Therapeutic Map,Structural heart disease,Interventional cardiologists Cardiovascular surgeons Anesthesiologist Intensive care specialists Extracorporeal circulation physician,多学科合作团队,OPCAB (n=856),时间: 2007.6

8、 - 2009.12; 患者: 冠状动脉多支病变; 主要终点: 院内死亡, 心梗,中风； MACCE,Hybrid (n=104),PCI (n=2458),倾向评分匹配(1:1),J Am Coll Cardiol.,Hybrid显著改善患者预后，对高危患者尤为显著,杂交手术注意事项,治疗顺序: 外科、介入（冠脉、主动脉、外周） 抗血小板/抗凝治疗策略：时间、剂量 介入手术入路：股动脉、桡动脉、肱动脉 麻醉 术后护理,Hybrid手术室是心血管疾病治疗的高端平台 是挑战性手术、创新性手术的温床 学科交叉解决各自领域的短板，发挥各自领域的优势。,小结,我们对交叉学科理念的的实践,甲状腺功能异常对心血管疾病的影响 合并甲功异常心血管疾病患者的干预治疗策略,健康人群：,心血管疾病人群（HF、CHD）：,甲状腺功能与血脂,总胆固醇水平与T3，T4存在显著相关性 总胆固醇与TSH之间存在直接和间接相关性,Zhao J, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2724-31.,甲状腺激素水平与他汀药物反应性（AMI人群）,1079 cons

9、ecutive AMI patients. Statin therapy: low-dose, moderate-dose, high-dose TG, TC, LDL-C, HDL-C levels after statin loading,Low-dose,Moderate-dose,high-dose,Association between fT3 and lipid level among AMI patients,Cross-sectional study Initial study population: 3246 subjects from community population in Beijing.,Exclusion criteria:,甲状腺功能与动脉硬化,Measurement,Correlation analysis of thyroid hormones, arterial stiffness and blood pressure,Adjusted for sex, age, smoking, BMI, PR, TC, TG, LDL-C, HDL-C, FBG.,Friberg L, et al. Arch Intern Med. 2002 Jun 24;162(12):1388-94.,活性甲状腺激素T3在心梗急性期明显下降 T3代谢产物rT3在心梗急性期明显升高,甲状腺功能减退与心肌梗死,甲减在AMI中的意义：简单的反馈调节？,阜外医院582例STEMI患者 FT3与指示心肌损害的CKMB、cTnI峰值对数呈负相关 FT3与LVEF呈正相关,Wang W, Tang YD, et al. Chin Med J 2013;126 (20).,AMI6个月后的 EF%5%为 A组， EF%5%为B组 6个月的 EF与T3显著相关（r=0.64,P0.001）,Lymvaios I, et al. Eur J Endocrinol. 2011 Jul;165(1):107-14.,甲减影响AMI患者预后,331例急性心肌梗死患者，检测患者甲状腺功能并随访1年 rT3 0.41 nmol/L 是1年死亡的独立预测因子(HR=3.0,95%CI:1.4-6.3),Frib

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