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新生儿休克的诊治进展-方成志课件

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  • 上传时间:2019-04-20
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    • 1、新生儿休克,武汉大学人民医院新生儿科 方成志,定义,任何原因导致的生命重要脏器的微循环灌注不足,引起组织细胞缺血缺氧以及代谢紊乱,组织中氧和营养物的供应降低到细胞可以耐受的临界水平以下,并发生代谢产物积聚。是一种以急性微循环障碍为特征的危重综合症 常见急症,病死率50-60%,第二位最常见死亡原因(第一位:呼吸衰竭) 病因更复杂,病情进展迅速,早期症状不明显,至症状明显时病情常难以逆转,易延误诊治 早期诊断、及时治疗,病因,多数非单一病因,常为多种因素同时存在 1、低血容量性休克 急性失血:脏器失血、胎母、胎胎等 腹泻脱水 液体丢失 肠梗阻 CAH,病因,2、感染性休克 3、窒息性休克:生后3d内休克中50%! 心肌损害 心肌收缩力 Cap通透性 有效血容量 4、心源性休克:心肌收缩力、心输出量 心肌炎、心肌病、严重心律失常、先心病、 张力性气胸、PPHN、早产儿PDA 5、其它:严重脑损伤、创伤、硬肿症、低血糖、低钙、过敏等,休克的病理生理,低血容量休克 代偿期:CVP和尿量降低,心率增加,血管阻力增加 早产儿可以没有心率增加而表现为低血压和心率减慢 分布异常性休克: 开始表现为心率

      2、增快的高动力性状态,尿量和血压正常,水冲 脉,动静脉氧分压差减少 心源性休克: 代偿功能很小,血管阻力的增加可以维持重要脏器的功能,但是左心室后负荷和心脏作功显著增加。肾动脉血流降低导致钠水潴留,左心室压力增加,肺水肿。缺氧和酸中毒使心功能恶化,心率增加、低血压、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要症状,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,诊断确定是否存在休克,休克本质是微循环障碍,循环功能不能满足机体代谢的需求,临床表现主要反映氧的输送不足和循环系统的代偿性反应 休克不是单纯的心排量不足,不能以血压是否降低衡量有无休克 国内专家提出早期诊断依据:精神萎靡、皮肤苍白、肢端发凉、心率增快、CRT延长,诊断确定是否存在休克,休克主要表现 皮肤苍白、青灰、花纹 肢端发凉,以肘膝为界 CRT延长:前臂内侧3s,足跟部4s 股动脉搏动减弱,甚至摸不到 血压下降:收缩压:足月儿160bpm或60次/min,呼吸困难,三凹征,罗音 皮肤、肢体硬肿 尿量减少:2mL/kg/h,持续8h,提示GFR、肾小管上皮受损,可

      3、致急性肾衰、电解质紊乱,诊断确定是否存在休克,注意 新生儿交感神经兴奋性较强,休克早期BP可正常,BP下降已属中晚期表现 所以不能以血压下降作为新生儿休克的早期诊断指标,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,1985年,我国卫生部提出新生儿休克5项诊断评分指标,轻度休克:3分 中度休克:47分 重度休克:810分,5项指标异常率分别为:45%(BP最低),78%,84%,96%,100%(CRT最高) 但是:BP异常是病情严重的标志,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,诊断实验室检查,血气分析:代酸与休克程度成正相关,难以纠正的代酸是休克微循环障碍的重要证据:LAC(2mmol/L) PaCO2:与PaO2同时存在,肺损伤(ARDS)? 胸片:呼吸困难时摄片,肺损伤(ALI)? ECHO、ECG:先心病、心律失常、心肌损害? CVP连续监测:正常4-7mmHg 降低:低血容量性休克或液体不足 升高:心源性、感染

      4、性休克 其它:肝肾功能、电解质,等,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,诊断病因诊断、休克类型,病史、临床表现、CVP测定 低血容量性:有急性失血、液体丢失等病史,皮肤苍白,CVP 感染性:有感染的病史和临床表现,酸中毒明显,CVP 窒息性:有窒息缺氧病史,ECG示心肌损害,CVP 心源性:有心脏原发病史,ECG和ECHO异常, CVP,诊断,1、确定是否存在休克 2、判断休克的严重程度 3、实验室检查 4、作出病因诊断、确定休克类型 5、评价脏器功能损害情况,诊断评价脏器功能损害,呼衰:发生率50-60%,重者肺出血 心衰:发生率48% 肾衰:UOP1mL/h,甚至无尿 脑功能衰竭:反应低下、嗜睡、昏迷、四肢肌张力减弱 胃肠功能衰竭:消化道出血、腹胀、肠麻痹 DIC:出血倾向 肝衰:黄疸、肝肿大、肝功能异常,治疗,关键:早期发现、积极治疗,尽早改善循环、增加心排量,使细胞功能恢复 病因治疗 扩容纠酸 血管活性药物 脏器功能不全的治疗 其它,治疗,快速评估休克的原因 病史:窒息?失血(产前或产后)

      5、药物 产伤 体检 X线:气漏?心影?缩小:容量减少,增大,CHD 中心静脉压:6mmHg,CHD 不能确定病因的: 经验性治疗:扩容:20ml/kg, NS 有效,继续扩容 无效:血管活性药物 必要时给予呼吸支持 纠正代谢性酸中毒,第一个小时的治疗目标 (I),治疗目标: 毛细血管充盈时间; 肢体温暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神经状态正常 监测血糖和血钙,第一个小时的治疗目标(II),气道和呼吸: 插管指征; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血症 (pO2/FiO2 200) 循环: 两条外周静脉通路, 必要时切开. 如果给予血管收缩药物 建立中心静脉置管 液体: 重复给予扩容, 20 mL/kg.有时需要 200 mL/kg ,密切注意肺部罗音,奔马律,肝脏大小 血管活性药物: 可以选多巴胺(仅在新生儿仍然使用,成人指南已经不推荐). 如果休克不能纠正:冷休克应用肾上腺素 ( & 效应) 和 暖休克应用去甲肾上腺素 (-效应),第一个小时的治疗目标(III),氢化考的松: *应该怀疑肾上腺功能不全 (爆发性紫殿; 儿茶酚胺抵抗; 中枢神经异常

      6、).(早产儿慎用) * 肾上腺功能不全 = 总皮质醇 18 mg/dL. 剂量 1-2 mg/kg,纠酸,根据血气BE值进行纠酸 SB的量(ML数)=BE值(kg) 体重 0.6 首剂给予半量 无血气分析情况下 5% SB 2ml/kg 是比较安全的 维持pH值在7.25以上即可 注意高钠血症和高渗透压,低血容量休克治疗,扩容:晶体液或胶体液,保证足够的组织灌注 可由尿量, 中枢神经功能判断。 最好测定中心静脉压:4-6mmHg 失血导致的低血容量先给予胶体液或晶体液 随后根据血球压积决定成分输血,低血容量休克,Hct50%:血浆,白蛋白,新鲜冰冻血浆,如果存在凝血功能异常新鲜冰冻血浆最好。 Hct:40-50%:浓缩红细胞或血浆等均可,败血症性休克,细菌培养: 血培养,CSF培养,其它分泌物培养 尿培养:生后24小时以后做 经验性抗生素治疗 扩容和血管活性药物的应用 激素应用指征: 难于纠正的低血压, 纳络酮: 0.1mg/kg,可以5min 重复一次 IV,心源性休克,病因治疗 气漏, 心律失常,代谢性原因 窒息等。 提高心输出量:血管活性药物的应用 多巴胺为首选,无效时可用多巴酚

      7、丁胺 必要时应用肾上腺素或异丙肾上腺素,其它原因导致的休克,神经源性休克:扩容,血管活性药物 药物导致的休克:去除药物,扩容 内分泌功能紊乱 肾上腺出血:扩容, 输血,皮质激素 先天性肾上腺增生:皮质激素,其它治疗,维持足够的通气和换气功能 凝血功能异常的处理 肾功能衰竭的处理 电解质紊乱的处理 维持血糖水平 营养,液体复苏,首选等渗晶体液(常用0.9氯化钠)20ml/kg,3060 min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等) 若循环灌注改善不明显,则再予第2、3次液体,可按10一20ml/kg ,并适当减慢输注速度,3h内液体总量可达60ml/kg 如仍无效或存在毛细血管渗漏或低蛋白血症可给予等量5白蛋白,或者新鲜冰冻血浆20ml/kg,液体复苏中的问题,是否足量 CVP,中心静脉压的测定,最精确,但是可能很难做到 肝脏的边界,复苏前划定肝脏大小,液体复苏后再次触摸肝脏大小,3CM即可 肺部出现湿罗音(过量,速尿) 毛细血管渗漏综合征?,液体复苏中的问题,继续和维持输液:由于血液重新分配及毛细血管渗漏等,休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续

      8、数日 继续输液可用1/22/3张液体,根据血电解质测定结果进行调整,68 h内输液速度510 ml/kgh 维持输液用1/3张液体,24 h内输液速度24 ml/kgh,24 h后根据情况进行调整 在保证通气前提下,根据血气分析结果给予碳酸氢钠,使pH7.15即可 根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况,适当补充胶体液,如白蛋白或血浆等 继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态,随时调整,血管活性药物,经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注,需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压,改善氧输送 多巴胺:用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿 多巴胺对心血管作用与剂量相关,剂量5-9mg/kg.min增加心肌收缩力,用于心输出量降低者 大剂量10-20mg/kg.min使血管收缩血压增加,用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量,最大不宜超过20mg(kgmin),Seri et al, Eur J Pediatr; 1984,新生儿休克多巴胺治疗后血压的变化,Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates

      9、,Systolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates,0 2 4 8 (g/kg/min),0 2 4 8 (g/kg/min),血管活性药物,多巴酚丁胺:正性肌力作用,用于心输出量降低者。剂量520斗g(kgmin)。多巴酚丁胺无效者,可用肾上腺素 肾上腺素:小剂量0.05-0.3g/kgmin正性肌力作用。较大输注剂量0.3-2.0g/kgmin用于多巴胺抵抗型休克 去甲肾上腺素:暖休克时首选去甲肾上腺素,输注剂量 0.05-1.0g/kgmin ,当需要增加剂量以维持血压时,建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素 米力农:属磷酸二酯酶抑制剂,具有增加心肌收缩力和扩血管作用,用于冷休克。可先予以负荷量2550g/kg(静脉注射,10min),然后维持量O.251gkgmin静脉输注,出现休克,组织低灌注表现,建立静脉通道,骨髓通道,初始复苏:静脉推注等渗氯化钠或胶体液20 mlkg达到灌注改善。出现肺部啰音或肝脏肿大即停止。纠正低糖血 症和低钙血症,液体复苏无效:正性肌力药物Iv、10建立中心静脉通路和高级气道(必要时) 冷休克:输注多巴胺10 u g/(kgmin)如多巴胺抵抗输注肾上腺素0.050.30 u g(kgmin) 暖体克:输注去甲肾上腺素 输注抗生素,儿茶酚胺抵抗型休克:绝对肾上腺功能不全高危患儿予以氢化可的松输注,监测和维持正常MAP、CVP,ScvO2,70%,冷休克,血压正常1.继续液体复苏+肾上腺素 2.容量充足的情况下用血管扩张剂米力农,冷休克,血压低 1.继续液体复苏+肾上腺素 2.仍有低血压,考虑肾上腺素 3. 若ScvO270%,考虑使用米力农,暖休克,血压低 1.继续液体复苏+去甲肾上腺素 2.仍有低血压,考虑血管加压素 3. 若ScvO270%,考虑使用小剂量肾上腺素,持续儿茶酚胺抵抗型休克:排除和纠正心包积

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