执行《国家基本药物处方集》促进临床合理用药课件

1、1,制订国家基本药物处方集 促进临床合理用药,2,温总理政府工作报告中医改重点抓好的五项工作,1.推进基本医疗保障制度建设 2.建立国家基本药物制度 3.健全基层医疗卫生服务体系 4.促进基本公共卫生服务逐步均等化 5.推进公立医院改革试点,3,基本药物是20世纪70年代世界卫生组织提出的理念，并据此制订了基本药物示范目录，同时制订了临床应用指南和处方集，促进基本药物的公平可及、安全有效、合理使用。,4,基本药物制度的重要文件和目录,国家基本药物工作委员会，国务院医改领导小组办公室研究讨论，经国务院常务会议审议通过正式下发 关于建立国家基本药物制度的实施意见 国家基本药物目录管理办法(暂行),5,国家基本药物政策的三项基本技术建设,一.国家基本药物目录 307种（ 化学药品和生物制品24类205种，中成药6类102种，中药饮片) 二.“国家基本药物处方集” 三.“国家基本药物临床应用指南”,6,国家基本药物处方集 （化学药品和生物制品2009年版基层部分） 中国基本药物处方集编委会 二00九年十一月,7,WHO处方集内容,遴选药品的重要临床应用信息 为医师开具处方和药师调剂处方提供药品

2、管理政策信息和技术信息 指导医师、药师按规定安全、有效、经济的使用药品 1.能基本满足本机构患者诊断和治疗的需求 2.对处方集进行评价、维护和定期修订 3.特别需要“临床诊疗指南”技术支持,8,国家基本药物处方集,我国国家基本药物处方集(化学药品和生 物制品2009年版基层部分)内容 总论 (一)合理使用药物的概念 (二)关于开具处方的一些管理规定 各论(二十四章) 附录（七个方面的内容） 索引,9,具有中国特色 基本药物临床应用指南和处方集,处方集是对国家基本药物目录和国家基本药物临床应用指南的完善 结合基层用药特点和水平,制定具有中国特色的“国家处方集”，从政策和技术层面对医生合理用药进行约束和指导，从源头上解决医生开大处方、贵药的弊病。为提高临床用药水平，防止药物滥用，维护人民群众健康权益具有重要意义。,10,国家基本药物处方集,根据国家基本药物目录收载药物的排列顺序编写 总论：包括药物作用、不良反应、药物应用原则和处方管理内容 各论：针对各类药物或个别药品在作用或应用方面的共性和特性，并结合与该类药物有关的疾病选药、用药、不良反应等问题进行简明扼要，突出重点的叙述的介绍。,11

3、,国家基本药物处方集,各论对药品品种进行系统的论述 【药品通用名称（中、英）】、【药理学】、【适应症】、【禁忌症】、【不良反应】、【注意事项】、【药物相互作用】、【用法用量】、【制剂规格】等 相关资料主要来自药品管理部门批准的药品说明书,12,(一)合理使用药物的概述,13,世界卫生组织对合理用药的定义,世界卫生组织对合理用药的定义“患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品，以及正确的用药方法（给药途径、剂量、给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠、可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）”。,14,药物作用,药物作用可使机体的器官组织原有水平增强或降低 药物吸收入血后并非分布于全身，分布与药物对组织的亲和率有关。某些药物只选择地影响某个或几个组织器官的功能 钙通道阻滞药对血管平滑肌的作用 利尿药对肾小球的作用 青霉素对革兰阳性菌的杀菌作用,15,药物作用,某些药物剂量只选择地影响某个或几个组织器官的功能 阿托品在解救有机磷农药中毒时需用较大剂量 缓解胃肠痉挛时则只需小剂量 药物作用的选择性决定该药的适应证也是临床选择药物重要的依据,16,药物的剂量,常用量：

4、能出现最佳治疗作用的剂量 最大治疗量或极量：是指超过这一剂量就可能出现中毒反应 中毒量：会引起中毒的剂量 致死量：会引起死亡的剂量 各种剂量常常是一个范围，可因年龄、对药物的敏感性、人体差异等不同，剂量也有差别 医生开写处方时对于药品的剂量必须准确无误,17,药物的不良反应,药物对机体可能产生治疗作用和副作用，这就是药物具有“双重性” 药物的不良反应是指在正常的使用方法和治疗量时出现与治疗无关的不适反应(副作用、毒性反应、变态反应、后遗效益、继发反应、致畸、致癌) 如：阿托品缓解胃痉挛是治疗作用,口干就成了副作用 开展药品不良反应监测工作,及时发现异常,以便采取有效措施,18,药物的体内过程,药物的分布速度或分布量与组织血流量、膜的通透性有关 血脑屏障: 青霉素治疗流脑要加大剂量 胎盘: 孕妇用药要考虑是否影响胎儿 两个血浆蛋白结合率均高的药物合并应用时，可产生相互结合置换作用 华法林与阿司匹林同时使用,使血浆中游离型华法林增加，抗凝作用就增强(引起出血),19,药物的体内过程,药物在肝中的代谢大多是被肝药酶（主要指细胞色素P450）所代谢 肝药酶诱导剂 (苯巴比妥、苯妥英钠、利福平)

5、 肝药酶抑制剂 (咪唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素、异烟肼、西咪替丁) 在肝脏代谢的药物与肝药酶诱导剂与肝药酶抑制剂合用,药物的作用会增强或减弱。 避免联合用药！注意给药的剂量！,20,药物的体内过程,药物原形或其代谢产物最终主要通过肾排泄和胆汁分泌(半衰期是表示药物排泄速度的药动学参)排泄速度与排泄器官的功能状态有密切关系。 肾功能减退患者使用万古酶素的,要进行血药浓度或肌肝清除率监测,依据监测结果调整剂量和用药时间。,21,影响药物作用的因素,机体方面的因素： 生理状态(包括年龄、性别、营养状态、精神状态、遗传) 病理状态(包括肝肾功能、胃肠功能、免疫功能、神经与精神状态) 耐受性 个体差异,22,影响药物作用的因素,药物方面的因素： 不同给药途径可以影响药物吸收的量和速度 静脉注射吸入注射肌内注射皮下注射直肠黏膜口服皮,23,影响药物作用的因素,药物方面的因素： 两种或多种药物同时或先后,经相同或不同途径给药时，药物之间在体内产生相互作用 治疗作用与不良反应增强或减弱，甚至出现不应有的效应 异烟肼与乙胺丁醇使用增强抗结核作用，乙胺丁醇可以延缓异烟肼耐药性产生 四环素和钙剂同时服用

6、，可使四环素的吸收降低而影响其疗效,24,药物治疗的依从性,药物依从性不好的会导致疾病的急剧恶化甚至死亡，有资料表明，患者药物不依从性发生率为36，其中住院患者占9.5，门诊流动患者占26.5，并有日益增高的趋势。 医务人员在用药前对患者进行有效沟通、发药时详细的交代,用药时细心观察和良好的服务态度,能够增强患者药物治疗的依从性。,25,特殊人群的用药,儿童用药 老年人药代动力学特点 孕妇 肝、肾功能不全者的用药,26,特殊人群的用药,小儿许多脏器、神经系统发育尚不完全,对药物的吸收、分布、生物转化过程和药物的敏感性均有影响 儿科用药剂量的计算方法 按年龄折算 剂量较低，较安全，因不是成人剂量的简单缩减，不够合理 按体重折算 方法简单，最常用的方法 儿童剂量=剂量/kg儿童体重（kg） 按体表面积折算 近年来推荐的方法，比较合理，但计算比较复杂,27,特殊人群的用药,老年人生理、心理处于衰退状态,常伴有多种疾病和慢性疾病,容易出现药物相互作用和蓄积,引起药物不良反应 由于肾脏血管硬化、血流减少，肾脏功能仅为年轻人的一半 服用地高辛半衰期延长出现中枢性和心脏性的毒性 了解老人的生理、病理

7、的改变和药动学和药效学的改变,正确使用药物 。,28,特殊人群的用药,肝功能不全者既 1）不能应用可能损害肝脏功能的药物 2）又要注意使用能被肝代谢的药物 应合理选择药物和用药剂量，预防药源性肝损害的发生 肾功能可分为正常、轻度损害 、中毒损害 、较重损害 、严重损害等五类。 应根据个体情况调整和递减药量。,29,开具合理的处方做到五个适宜,适宜的适应证：选用药物与诊断相符合并且是最佳方案 适宜的药物：符合合理用药原则 适宜的患者：选用药品无禁忌症，ADR尽可能小 适宜的信息：为患者提供与其疾病和用药相关的正确、重要、清楚的信息 适宜的监测：监测用药后预期或可能发生的意外药物效应和对策预案,30,（二）药物处方集各论及附录,31,国家基本药物处方集各论（24章）,第一章.抗微生物药 第二章.抗寄生虫病药 第三章.麻醉药 第四章.镇痛，解热，抗炎，抗风湿，抗痛风 第五章.神经系统用药 第六章.治疗神经障碍药 第七章.心血管系统用药 第八章.呼吸系统用药,32,国家基本药物处方集各论,第九章.消化系统用药 第十章.泌尿系统用药 第十一章.血液系统用药 第十二章.激素及影响内分泌药 第十三章

8、.抗变态反应药 第十四章.免疫系统用药 第十五章.维生素，矿物质类药 第十六章.调节水，电解质及酸碱平衡药,33,国家基本药物处方集各论,第十七章.解毒药 第十八章.生物制品 第十九章.诊断用药 第二十章.皮肤科用药 第二十一章.眼科用药 第二十二章.耳鼻咽喉科用药 第二十三章.妇产科用药 第二十四章.计划生育用药,34,国家基本药物处方集附录,附录一.处方管理办法 附录二.处方常用拉丁文缩写 附录三.药物的妊娠安全性分类表 附录四.儿童药物剂量计算 附录五.抗菌类药物在特殊人群应用 附录六.药代动力学符号注释 附录七.医学、分子生物学相关名词英文缩写,35,（三）不合理用药的现状,36,医疗机构药事管理暂行规定中将合理用药的定义概括为：“安全、有效、经济”六个字。,37,安全性：是基本前提，用药权衡利弊风险和效益，最小的风险最大的效果； 有效性：用药首要目标，针对病症选用适宜药物，但受科学水平限制有的仅减轻和缓解病情，达到医患可接受的用药目标； 经济性：以尽可能低成本换取尽可能大的治疗效益。,38,不合理用药的主要表现,用药不对症，无适应证用药 爱用强效、广谱抗生素类药物 用量不适当

9、过大或过小、疗程过长或过短 用法不适当过度使用输液或注射剂 不适当的联合用药诱发相互作用 重复用药造成损害(抗感冒药) 使用不必要的昂贵药品(辅助治疗药使用过度) 按病人要求开药(无原则的人情方),39,抗菌药物过度使用,抗菌药横断面使用率高出国外近一倍 据调查：178所三甲医院住院患者抗菌药横断面使用率56.93% 基层医疗机构抗菌药物使用档次较低，但使用频率高 国外发达国家为25%-40% WHO调查：国际平均值为30%,40,抗菌药物过度使用,07年全国124家三甲医院围手术期预防用药百分率（均值） 类切口：96.9%；类切口：98.9%；类切口：100% 类切口预防用药 档次高 时间长（均值7.4天） 给药时间不当(1/2手术后给药),41,静脉给药频率过高,输液使用率比国外发达国家2.5倍 加小针剂使用率比国外发达国家1倍,42,中药注射剂的不良反应频率高,几乎所有的中药注射剂，如黄芪注射液、刺五加注射液、参麦注射液、银杏叶注射液、灯盏花素、板蓝根、柴胡、双黄连、清开灵、茵栀黄、葛根素、复方丹参滴注液等均出现过不良反应。 据1993-1999年期间北京地区的5900份药品不良反应报表分析表明，在引起不良反应的药品种类中，抗生素占482，中药以134的比例位居第二。,43,发生中药注射剂不良反应的原因,不符合辨证用药 中医临床治病是根据中医药理论，辨证施治、“辨证用药”，而不是 辨症施治、“辨病用药”。,44,发生中药注射剂不良反应的原因,违反药品说明书用药 用法不当 剂量过大 疗程过长 给药速度过快 个体差异 特殊人群,45,不合理使用药物的后果,资源的浪费：浪费了将近所有药物一半的价值 因药物不良反应致残 抗菌药物的严重耐药 增加患者的经济负担,46,(四)处方管理规定,47,卫生部为加强对医院药事和临床用药管理力度相继出台三个法规或指导性文件 医疗机构药事管理暂行规定2002年1月颁布 抗菌药物临床应用指导原则2004年8月颁布 处方管理办法2007年2月颁布,48,处方管理办法依据两法两条例,两法： 执业医师法 药品管理法 两条例：医疗机构管理条例 麻醉药品和精神药品管理条例 处方管理办法于2007年2月14日以部长令发布

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