内分泌科合作讲课--动脉疾病的介入治疗---复件课件

1、动脉系统疾病的介入治疗,郑州大学第一附属医院 介入科 郑州大学介入治疗研究所 河南省介入治疗与临床研究中心 周朋利 韩新巍,腔内治疗EVAR,开放性手术OS,动脉系统疾病的介入治疗,主动脉夹层 腹主动脉瘤 主动脉缩窄,肾动脉狭窄 Leriche 综合症 下肢动脉闭塞,主动脉夹层的介入治疗,主动脉夹层（Aortic Dissection,AD)，也称主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤 是由于不同原 因造成主动脉内膜破裂，在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥 离，形成双腔主动脉（double-barrel），或主动脉瘤样扩张。 有8%15%患者无内膜撕裂而是由于主动脉壁中层出血所致，又称为壁间血肿(intramural hematoma),主动脉夹层 急、慢性期,急性夹层动脉瘤 发病在2周内， 慢性夹层动脉瘤 无急性病史或发病超过2周以上；发病率10 2 9/1 00万人/年。 未接受治疗，将有36% 72%死于发病后48h ，62% 91%死于发病后1周。,主动脉夹层 病因,遗传性先天性因素(马凡氏综合症)、高血压、动脉硬化、动脉中层囊性坏死、主动脉缩窄、大动脉炎、怀孕、外伤及梅

2、毒等。 医源性、吸毒所导致的主动脉夹层发生率近年来有逐渐升高的趋势。 除外伤之外，其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变。,夹层动脉瘤 病理过程,动脉内膜撕裂、管壁剥离、血肿在动脉壁中间蔓延扩大至全层 动脉内膜的撕裂（第一破口）多见于升主动脉近心端和降主动脉起始部，即左锁骨下动脉开口远侧。 夹层血肿顺行或逆行蔓延（寻找出口），可破入胸腔、心包导致猝死或心包填 塞致死，或破入主动脉内出现第二个开口（第二破口），形成主动脉内的假腔流道。,主动脉夹层、假腔或壁间血肿等蔓延撕裂 沿途可严重影响和破坏主动脉分支血管，使分支血管真腔或假腔供血、狭窄、闭塞，不同程度造成各器官缺血 ：脑、下肢、肠、肾等缺血 坏死；截瘫。,夹层动脉瘤 病理过程,主动脉夹层分型,DeBakey分型 I 型 起源于升主动脉，扩展至主动脉弓及其远端 II 型 起源并局限于升主动脉 III 型 起源于降主动脉沿主动脉向远端扩展 ，罕见情况下逆行扩展至主动脉弓和升主动脉 Stanford分型 A型 无论起源部位，所有累及升主动脉的夹层分离 B型 所有不累及升主动脉的夹层分离,主动脉夹层 临床表现,急性期临床表现:突发剧烈的疼痛为

3、发病时最常见的症状， 约发生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割样，难以忍受。 仅前胸痛，90以上在升主动脉，痛在颈、喉、颌或脸也强烈提示升主动脉夹层，若为肩胛间最痛，则90以上在降主动脉，背、腹或下肢痛也强烈提示降主动脉夹层。,主动脉夹层 临床表现,多数患者可因剧痛甚至血压增高。部分患者苍白、大汗、皮肤湿冷、气促、脉速、脉弱或消失等表现，出现血压下降。严重的休克见于破入胸膜腔大量内出血时。 当夹层 剥离累及主动脉大的分支或瘤体压迫周围组织时可引起各器官缺血相应的表现。 、型夹层：脑及心脏受累 型夹层：脊髓、腹腔脏器、下肢缺血,对怀疑AD的患者最重要的是尽快明确诊断,急诊初步辅助检查,心电图：可鉴别AD和心梗，但在AD累及冠脉 开口时可同时存在心梗，约20%的急性A型 AD心电图检查可出现心肌缺血或心梗的表 现，此类患者不宜溶栓治疗。 胸部X-线平片：可在60%以上的AD患者中发现 主动脉影增宽。 CT扫描：可发现主动脉双管征,影像学检查方法的选择和应用- 主动脉Duplex彩超,经胸主动脉彩超（TTE）和经食道主动脉彩超 （TEE）。其优点是可在床边无创进行，无需 造影剂，可定位内膜裂口

4、，显示真、假腔的 状态及血流情况，并可显示并发的主动脉瓣 关闭不全、心包积液及主动脉弓分支动脉的 阻塞。,CTA断层扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真 假两腔，SSD、MIP、MVR等重建图像可提供主动脉全 程的二维和三维图象，是目前最常用的术前影象学 评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近 100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉 搏动产生的伪影干扰。,影像学检查方法的选择和应用- 主动脉CTA断层扫描,MRA无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及 范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有 替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。 其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的 急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属 时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患 者,影像学检查方法的选择和应用- 主动脉MRA,尽管无创诊断技术发展迅速，主动脉DSA仍然保留 着诊断AD“金标准”的地位。目前常在腔内隔绝术中 应用。 新一代三维DSA造影对准确判断夹层裂口的大小和 位置有其他各项检查难以企及的效果。 DSA的缺点是其有创操作及造影剂均有导致并发症 的可能。,影

5、像学检查方法的选择和应用- 主动脉DSA,主动脉夹层 内科治疗,降压 镇静 降低心肌收缩力 对症处理,主动脉夹层 腔外、腔内治疗,1. 主动脉瓣置换+全主动脉弓置换+降主动脉支架置入 2. 全主动脉弓置换+降主动脉支架置入 3. 开胸降主动脉支架置入 4. 开胸（三毛支架）支架置入 5. 腔内覆膜支架隔绝术,腔内隔绝治疗,Stanford B型 DeBakey III型 封闭撕裂入口（第一破口） 治疗因夹层所造成的缺血并发症,1、女，42岁，突发胸背痛1天,术后一周,术后五月,2 女，40岁，胸痛3天,左椎动脉优势供血,术后一周,男性，42岁，突发胸痛2天,颈颈锁转流,颈颈转流,动脉系统疾病的介入治疗,主动脉夹层 主动脉瘤 主动脉缩窄,肾动脉狭窄 Leriche 综合症 下肢动脉闭塞,主动脉瘤的介入治疗,单纯腹主动脉瘤65% 单纯胸主动脉瘤19% 腹主动脉瘤与髂动脉瘤并存13% 胸腹主动脉瘤2% 单纯髂动脉瘤1% 腹主动脉瘤年发病率为21/10万，胸主动脉瘤为6/10万,巨大胸主动脉瘤,巨大腹主动脉瘤,腹主动脉瘤,局部扩张达到正常腹主动脉直径的1.5倍（超过50%）以上才能诊断为腹主动

6、脉瘤（AAA） 正常直径： 肾动脉以上： 男1.9-2.2cm, 女1.86-1.88cm 肾动脉以下： 男1.4-2.3cm, 女1.2-2.1cm,发病率,腹主动脉瘤发病率呈不断上升趋势 平均寿命的延长 诊断水平提高，尤其影像技术的发展,1、65-74岁，人群发病率：1.5% 2、老年吸烟人群发病率：5% 3、腹主动脉瘤死亡率：腹主动脉瘤直径6cm，在3年内的死亡率为40% 4、腹主动脉瘤破裂死亡率：腹主动脉瘤一旦破裂死亡率，死亡率大概为90% 5、死亡人数：美国每年因腹主动脉瘤破裂出血死亡人数大概为1万5千人,腹主动脉瘤病因,动脉粥样硬化 遗传 吸烟 创伤 中层囊性变性 梅毒、感染性,腹主动脉瘤 病理生理,动脉发生动脉粥样硬化后，中层弹性纤维断裂，管壁薄弱，不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大，形成主动脉瘤。 由于动脉瘤承受的血流压力较大，使动脉瘤逐渐扩大，并可压迫临近器官，甚至侵蚀胸骨、肋骨或向体表膨出，成为搏动性肿块。 在膨大的瘤部，血流减慢，形成涡流，可产生附壁血栓。,腹主动脉瘤 分型,肾上型腹主动脉瘤：肾动脉开口水平以上的高位腹主动脉瘤，也可称为胸腹主动脉瘤。 肾下型腹

7、主动脉瘤：动脉瘤位于肾动脉开口水平以下。临床上多见于肾动脉水平以下，髂动脉以上的腹主动脉瘤。此类型动脉瘤瘤体近远端都有一段动脉壁较为正常，这就为手术治疗提供了有利的条件。,腹主动脉瘤 临床表现,1、多数患者无症状。典型：腹部搏动性包块，约50伴有血管杂音。 2、疼痛：为破裂前的常见症状，腰部剧烈疼痛，往往预示瘤体濒临破裂。-先兆破裂 3、破裂：可为致命性并发症的初发症状， 瘤破裂-腹膜后血肿-破入腹腔。腹痛及失血休克可持续数小时或数天。 4、其他严重并发症：瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成下肢栓塞。十二指肠受压可发生肠梗阻，下腔静脉阻塞可引起周围水肿。继发性细菌感染罕见。,三，诊断,症状与体征 腹部搏动性包块，可初步诊断 影像检查,腹主动瘤的最后确诊依赖于影像学检查。目前可用于腹主动脉瘤检查的影像学检查方法 B-超声 MRA CTA DSA,无创检查,有创检查,腹部平片,影像学检查,腹部平片,显示钙化膨出的轮廓,B超,无创，经济 有无动脉瘤、部位和大小 评估动脉瘤的进展 随访 不能用于检查动脉瘤有无破裂,瘤 体,瘤体,优点： 不接触放射线，不需用含碘造影剂，

8、对肾脏无损害。 获取多个层面断层图像，三维重建。 较清晰地显示解剖形态、与远近端血管的关系等。 缺点： 体内有金属材料植入的病人为禁忌。 图像的清晰度不如CT和DSA。,MRA,腹主动脉瘤磁共振图像A横断面，B冠状面,C矢状面,A,C,B,RRA,LRA,IVC,AA,ANEURYSM,ANEU-RYSM,ANEURYSM,动脉横断面的X线图像 准确测量：直径，附壁血栓 是否有夹层形成。 腹主动脉各分支情况。 三维成像：清晰、形象、立体 动脉瘤及其分支图像，已逐渐取代DSA。,CTA,成像图,计算机处理数字化的影像信息 消除骨骼及软组织阴影。 图像直观清晰 血管检查最常用的方法 随着MRA、CTA等检查方法的问世，其临床的重要性已逐 渐被替代，,数字减影血管造影(DSA),腹主动脉瘤 腔内隔绝术,（二）血管腔内修复术,适应症 1、瘤体直径5cm，或每年超过5mm增大， 2、出现腰背、腹部酸痛，动脉瘤体发生子瘤、有破裂趋势或并发破裂征象 3、发生感染、瘤壁血栓形成伴有内脏或下肢严重缺血 4、并发主动脉肠漏、主动脉-腔静脉瘘者应紧急手术 只要诊断成立，就有腔内治疗指征（景在平等）,动脉系统

9、疾病的介入治疗,主动脉夹层 腹主动脉瘤 主动脉缩窄,肾动脉狭窄 Leriche 综合症 下肢动脉闭塞,肾动脉狭窄的腔内治疗,Anatomy,肾动脉疾病的发生率,我国缺乏系统的普查资料 无症状供肾者发现率13 高血压人群中有4% 行冠状动脉造影术患者中有30% 行腹部动脉造影术的高血压患者中有19% 双侧肾动脉疾病的发生率为30%,病 因 学,国内 动脉硬化性狭窄 大动脉炎 纤维肌性发育不良 国外 动脉硬化性狭窄 纤维肌性发育不良 大动脉炎（极少）,肾动脉粥样硬化性狭窄,影像学： 85以上位于肾动脉开口及近端12cm 多呈偏心性狭窄 动脉扭曲、钙化，表面粗糙、不平 可合并主动脉及外周动脉硬化表现,肾动脉粥样硬化性狭窄,肾动脉近端1/3偏心性狭窄（箭头所示）,纤维肌性发育不良 (Fibromuscular Dysplasia，FMD),无症状供肾者：4.4-6.6% 有症状FMD：肾动脉受累者6075 多见于年轻患者，女多于男,Neymark E. Radiology ，2000，214:755-760 Luscher TF. Nephron , 1986,44(Suppl 1):109-114,肾动脉FMD,影像学： 多累及肾动脉中、远1/3甚至分支 主要特异表现 长管状的平滑狭窄 断续的串珠状狭窄,肾动脉FMD,右肾动脉中、远段串珠 样狭窄，分支动脉受累,右肾动脉多节段狭窄，伴 狭窄后扩张；右肾下垂,双肾动脉“串珠征”,大动脉炎 ( Takayasus arteritis，TA),多发于远东地区年轻女性 日本尸检发现率1/3000 美国年发病率2.6/1000000 女：男78：1 以色列1.2:1 USA-29:1 3277%40岁,大动脉炎（TA）,影像学 侵犯肾动脉开口或近端1/3 向心性狭窄、边缘光滑 狭窄后扩张，少数形成动脉瘤 可合并头臂动脉、颈动脉、主动脉病变,大动脉炎（TA）,年轻女性，双侧肾动脉开口、近 端1/3狭窄，有狭窄后扩张； Riolan弓提示SMA闭塞,年

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