心房颤动诊治进展2016课件

1、心房颤动,赵益业,最新房颤管理指南,2012 欧洲ESC心房颤动指南 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）,主要内容,房颤的定义和分类 房颤的流行病学 房颤的病因和发病机制 房颤的临床评估 房颤的治疗目标及策略 房颤的抗凝治疗 房颤的率律治疗 房颤的上游治疗,心房颤动的定义,房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心电图表：P波消失，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则 (房室传导存在时)。,阵发性AF 7d 持续性AF 超过7天 长期持续性AF 超过12个月 永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。 非瓣膜病房颤 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。,临床分类,房颤的流行病学,房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以

2、上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。 全球房颤人口约为3300万。 预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。 我国60岁人口中房颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。,中国房颤抗凝治疗,CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者： 欧洲华法林使用率约为55，而中国约为20。 全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。 中国50以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。 中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）,房颤病因,(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。 (2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。 (3)高血压心脏病(约占10%)。 (4)冠心病、甲状腺功能亢进症、预激综合征等。 (5)风湿性心脏病引起的心房颤动。 (6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等 。,病理生理学机制,心房重构 肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。 炎症因子和氧化应激 自主神经系统

3、的作用,房 颤,健 康 心 脏,房颤的机制-微小折返激动,临床评估-症状和病史,1.心排血量可减少25%以上。 2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。 3. 头晕、心绞痛、心衰。,临床评估-症状和病史,4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。 风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。 5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久） 有无基础心脏病和可逆因素 药物疗效,临床评估-体格检查,心律绝对不齐 第一心音强弱不等 脉搏短绌，颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。,心电图特征,临床评估-心电图,心电图： 心律（证实房颤） 有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常,临床评估-实验室检查,血清电解质 肝功能 肾功能 血常规 甲状腺功能 BNP、TNI、D-二聚体,临床评估-影像学检查,二维超声 经食道心脏超声（TEE） X线胸片 多排CT 心脏MRI,临床评估-心脏

4、彩超,超声心动图： 瓣膜情况 左右心房大小 左室大小和功能 右室峰压 左室肥厚 左房血栓 心包疾病,临床评估-其他检查,动态心电图 心电事件记录仪 心脏电生理检查 运动实验 睡眠呼吸检测仪,临床评估-其他检查,动态心电图： 诊断未明确的心律失常 评价心室率控制情况 运动试验： 心室率是否满意控制 运动诱发房颤 选择c类药物时除外心肌缺血 食管超声： 检测有无左房血栓 指导转复 电生理检查： 了解宽QRS心动过速的机制 了解起始心律失常 是否可进行消融治疗,房颤治疗新策略： 2010 ESC 1.抗凝治疗：升为第一位 2.率律治疗：控制心室率，复律并维持窦律 3.上游治疗：纠正病因和诱因,房颤的治疗目标及策略,治疗方法,1、药物治疗 目前仍属最常用的治疗方法 2、非药物治疗 外科手术：如迷宫手术 介入治疗：导管射频消融 起搏治疗：心房除颤、双房同步起搏、心房多部位起搏等,抗凝（抗栓）治疗,房颤所致脑卒中占所有脑卒中的20%。 在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的5.6倍； 瓣膜性房颤脑卒中发生率是无房颤患者的17倍。,2010年ESC心房颤动治疗指南卒中风险

5、评估,CHADS2评分,CHA2DS2-VASc评分,根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。积分2分需要抗凝药物治疗。1分 可阿司匹林或者抗凝治疗。0分 不需抗栓。,HAS-BLED出血风险评分系统,积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险,HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。 不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。 出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。,出血风险评估,解读,抗凝药种类,凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班 ）,依据风险进行的抗凝治疗,如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。,华法林与新型口服抗凝药

6、,解读,抗血小板治疗,抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低 患者拒绝接受任何一种OAC (口服抗凝药) ，可考虑抗血小板治疗 阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者,华法林,最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。 开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。 INR值持续稳定，每月监测1次。,9058名房颤患者 食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者 左心耳血栓151例，左房腔23例 华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解,抗凝治疗使血栓溶解,Jaber.Am Heart J 2000; 150,华法林禁忌,围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100mmHg） 凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病,影响INR的因素,INR增高或发生出血性并发症的处理,房颤抗凝治疗的建议 （ACC/AHA/ESC）,临床背景： 风湿性心脏病 高危因素, 年龄 75 岁 年龄 60

7、岁的孤立性房颤 华法林治疗有禁忌症的患者,治疗： 华法林 (INR 2.0 - 3.0) 华法林(INR 2.0 - 3.0) 华法林 (INR 1.5 - 2.6) 阿司匹林 325 mg/day 阿司匹林 325 mg/day,房颤特殊人群的抗凝治疗,稳定型心绞痛与外周动脉疾病： 建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。,房颤特殊人群的抗凝治疗,房颤合并急性冠状动脉综合症和/或冠脉介入术： 1、急性期需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗 2、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（建议氯吡格雷）治疗。12个月后若患者病情稳定，则仅使用华法林抗凝治疗。,房颤特殊人群的抗凝治疗,3、尽可能避免使用药物洗脱支架,以减少三联抗栓治疗的疗程。置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（3-6个月），之后给予华法林加氯吡格雷或阿司匹林治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。,房颤特殊人群的抗凝治疗,急性缺血性卒中 1、在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的

8、风险，因此不推荐为发病2周以内的缺血性卒中患者进行抗凝治疗。 2、房颤患者脑卒中急性期推荐使用抗血小板药物，阿司匹林每日150300mg。 3、发病2周以后若无禁忌证应开始抗凝治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。,房颤特殊人群的抗凝治疗,心房扑动 回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。,复律的抗凝原则,房颤持续时间不明或48h,华法令(INR2.0-3.0),食管超声,（3W）,心房无血栓,药物转复为窦律后,静注肝素,华法令（4W）,药物转复为窦律后,肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素,紧急转复,“率与律”之争,人们曾对复律和维持窦性心律寄有“美好”的期望，推测只要维持窦性心律就能更好改善症状，提高生活质量，就能更好保护心功能，就能减少血栓栓塞并发症的危险，从而省去使用华法林，监测国际标准化比率（INR）的麻烦。,“率与律”之争,但在医疗实践中，一是永久性房颤很少可能复律，持续性房颤中即使复律成功，长期用现存的抗心律失常药物（包括胺碘酮），一年可维持窦性心律者，仅一半左右，并且在这一半中，也有些患者

9、会房颤复发，但因为用药后（尤其用胺碘酮）没有症状而未引起医生与患者的关注。,45,控制心室率,目前对于反复发作、窦律难于维持、不能正规服用抗心律失常药或不能随访者，采用室率控制同样是AF的一线治疗。 室率控制加之合适的抗凝治疗，患者的远期预后与维持窦律效果相仿。,46,控制心室率的标准,症状性房颤患者，应严格控制心室率（静息时心室率80 bpm）； 左室功能正常的无症状性房颤患者，宽松心室率控制策略（静息时心室率110 bpm）,1. 受体阻滞剂 2.非二氢吡啶钙拮抗剂 3.洋地黄 4.上述药物无效时：胺碘酮 5.决奈达隆,控制心室率药物,控制心室率的药物,胺碘酮,2014美国指南： 1、静脉应用胺碘酮可用于无预激房颤重症患者控制心室率（I，A降至IIa，B） 2、当其他药物治疗不成功或禁忌时，口服胺碘酮可用于控制房颤患者心室率（IIa，C降至IIb，C） 3、合并预激的房颤患者，不能静脉应用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B） 4、胺碘酮控制房颤患者心室率的地位降低,控制心室率,预激综合征（WPW）伴房颤： 用普罗帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黄类，维拉帕米，地尔硫卓，阻滞剂 -阻滞剂、胺碘酮具有一定争议,心率控制,52,节律控制,直流电复律 药物复律 维持窦律,直流电复律,直流电同步转复优先考虑 1、成功率8088，加上药物几乎达到100 2、术前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔、或普罗帕酮 3、能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比，与V1导联f波振幅呈负相关，100J200J 4、停用洋地黄2天，纠正低血钾（使血钾4mmol/L） 5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症,措施：,药物复律,转复窦性心律的药物,维持窦律的药物,58,房颤的非药物治疗,阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗 起搏治疗房颤 体内心房转复除颤器（IAD） 外科迷宫术 新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术,房颤的非药物治疗导管射频消融,2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵

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