抗生素在儿科临床的合理使用课件

1、抗生素在儿科临床中的合理使用,南医大二附院儿童医院 甘卫华,导 言,抗生素是临床上使用最为广泛的一类药物：适应症广、新药品种繁多 医学界面临最严峻的挑战：抗生素的不合理使用，导致药源性疾病增多、细菌耐药的产生 值得探讨的永恒的话题：临床上如何选好、用好抗生素以达到“有效、安全”之目的 儿童作为特殊人群：抗生素在儿科的合理应用尤其重要,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素， 即在安全的前提下确保有效 合理使用抗生素的基本原则 : 1、首先要掌握抗生素的抗菌谱 2、根据致病菌的敏感度选择抗生素 3、根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素: 重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素 4、 根据抗菌药物的药动学特点选择和使用抗生素 5、严格掌握适应症,抗生素使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效； 2. 有效预防和减少抗生素的毒副作用； 3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株； 避免导致病人体内正常菌群失调； 选药、给药途径、给药方式合理。,内 容,一、抗生素与临床相关的基本参数 二、抗生素选择的历史回顾及问题 三、儿科门诊抗生素的选择

2、 四、儿科病房抗生素的选择 五、PICU抗生素的选择 六、目前临床使用抗生素的现状,抗生素有关的参数,药效学/药动学= PD/PK=Pharmacodynamics / Pharmacokinetic Tmax/h：平均达峰时间/小时 Cmax：平均血药浓度 AUC24：24小时药时曲线下面积（表观面积） MIC50和MIC90最小抑菌浓度 MBC最小杀菌浓度 AUC24/MIC75，（100-125） Cmax/MIC8，（8-10）,抗生素持效时间 超过MIC的时间(TMIC) 抗生素后效应（Post Antibiotic Effect, PAE） 交叉过敏反应 给药安全性 药品不良反应(Adverse Drug Reaction,ADR) 药品不良事件(Adverse Drug Event,ADE) 不良反应的预防,Dep. of Emergency Medicine【粉乖留爪】,抗菌药物按杀菌活性分类,时间依赖型抗生素 浓度依赖型抗生素,抗生素分类,抗菌药物按杀菌活性分类,第一大类：时间依赖杀菌作用 持续后效应-无或轻、中度 b -内酰胺类 (青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类

3、)，克林和大环(红、克)、四环、链、万古 在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的 主要参数,PAE(post-antibiotic effect) ： PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,时间依赖杀菌 浓度依赖杀菌 抗生素后效应,细菌数量 死亡率 症状和体征的识别,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,药动学,药效学,起效,剂量,抗菌药物在体内起效的过程,溶解 吸收 分布 代谢 排泄,二、抗生素选择的历史回顾及问题,“选择”经历了一个从简到繁的过程 50年代以及其以前的基本用药几乎都是磺胺类药物、青霉素、链霉素，没有选择余地 6070年代的基本用药是青霉素、链霉素、庆大霉

4、素（氨基糖苷类）、四环素类和磺胺类药物，选择余地有限。 上述药物几乎用于所有的感染性疾病，造成了黄牙、耳聋、耐青霉素等副作用 这个阶段做医生比较简单,80年代半合成青霉素类增加，一代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物在我国问世，氨基糖苷类的品种也大大增加，出现了耐苯唑西林问题 90年代第二、三、四代头孢菌素、酶抑制剂的应用，尤其是第三代头孢菌素的应用，诱导了耐药菌株，出现了三大问题 革兰阴性菌中ESBLs(超广谱-内酰胺酶)问题； 肠球菌、葡萄球菌耐万古霉素的问题； 其他菌耐药问题，如耐红霉素（阿奇霉素） 耐药菌株的存在，已成为治疗成败的关键,60年代出现链球菌 和萄球菌耐药,70年代革兰阴性菌 绿浓杆菌耐药,80年代革兰阳性菌耐药,革兰阴性菌中 Seals问题,肠球菌、葡萄球菌 耐万古霉素的问题,其他菌耐药问题,细菌耐药的历史,90年代后面临 的三大问题,耐甲氧西林金葡萄、 肠球菌和耐甲氧西林 肺炎链球菌的增加,细菌对抗生素耐药的类别,固有耐药 （intrinsic resistance） 由染色体基因决定，代代相传的天然耐药 如：肠道G阴性杆菌对青霉素耐药 链球菌属对庆大霉素耐药 嗜麦芽假

5、单胞菌对碳青霉烯类耐药 肺炎克雷白杆菌对氨苄青霉素耐药 获得耐药（acquired resistance） 通过质粒介导或染色体介导发生变异获得耐药,了解各类抗生素的靶目标 寻找治疗失败后的对策,儿科可以使用的抗生素类别,-内酰胺类抗生素 大环内酯类抗生素 抗真菌类 其 他,儿科不宜使用的抗生素 氨基甙类 喹诺酮类,-内酰胺类抗生素,青霉素类 头孢类,头霉素类 氧头孢烯类 碳青酶烯类 单环类 加酶抑制剂的抗生素,-内酰胺类抗生素,青霉素（无效时，说明可能产青霉素酶） 广谱青霉素：氨苄青霉素，阿莫西林（益萨林），海他西林，匹氨西林，美坦西林，酞氨西林，巴坎西林，依匹西林，环己西林，呋脲苄西林（呋新西林），氨苄西林+氯唑西林（爱罗舒、氨络新、安络新）（耐药菌） 抗葡萄球菌青霉素（耐酶青霉素）：苯唑西林，新青霉素II，氯唑西林，甲氧西林，来夫西林（欣轻三），异恶唑青霉素（无效时，说明可能产耐甲氧西林酶）,青霉素类,抗假单胞菌青霉素： 哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 磺苄西林 森西林 呋苄西林 呋洛西林 阿帕西林 阿洛西林（阿乐欣） 福布西林（布伯） 美洛西林（诺美、力扬、欣多林） （无效时，说

6、明可能为耐药菌） 抗G-菌青霉素： 美西林 匹美西林 替莫西林 （无效时，说明可能为产ESBLs耐药菌）,-内酰胺类抗生素,-内酰胺类抗生素,第一代： （无效时，说明可能为G+甲氧西林耐药菌） 头孢氨苄 头孢塞啶 头孢匹林 头孢乙晴 头孢唑啉 头孢曲秦 头孢沙定 头孢地尼 头孢拉定 （益他林、赛福定、泛捷复、克必力） 头孢羟氨苄（力欣奇） 头孢硫脒 （仙力素） 头孢塞吩 （锋塞星） 头孢替唑 （特子社复、益替欣、替拉姆） 头孢菌素 （舒复）,头孢菌素类,第二代： （无效时，可能为G+或G-耐药菌） 头孢孟多 头孢呋新（西力欣、优乐新、新福欣、天心、 亚心、嘉诺欣、达力新、信力欣） 头孢克罗（希克劳、可福乐、优克诺） 头孢尼西 头孢雷特 头孢替安,-内酰胺类抗生素,头孢菌素类,第三代（无效时，说明可能为产Seals或AmpC酶耐药菌） 头孢噻肟（凯福隆、凯帝龙、安塞铭） 头孢唑肟（法络西） 头孢甲肟（泛夫伟） 头孢曲松（头孢三嗪、菌必治、安塞隆、罗塞嗪、罗氏芬）,-内酰胺类抗生素,头孢菌素类,抗假单胞菌三代（无效时，说明可能为多重耐药菌） 头孢他定（复达欣、头孢塔齐定、头孢噻甲羧肟、益他

7、欣、 复敌、英贝齐、达力欣） 头孢他美酯（力欣美） 头孢克肟（力建克、彼优素、世福素、克妥） 头孢哌酮 头孢米诺 头孢特仓酯 头孢丙烯 头孢磺啶 头孢咪唑 头孢匹罗 头孢匹氨（坦莫希） 头孢地嗪（高德）,-内酰胺类抗生素,头孢菌素类,第四代：(无效可能为错用） 头孢吡肟（马斯平，信力威） 头孢匹罗 头孢可定 第五代 头孢匹普,-内酰胺类抗生素,头孢菌素类,头霉素类 （C7位具有甲氧基的一组头孢菌素） 头孢西丁（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢美唑（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢替坦（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 头孢咪诺（抗菌谱与二代相似，兼抗厌氧菌） 氧头孢烯类： （抗菌谱与三代相似，兼抗厌氧菌） 拉氧头孢 氟氧头孢 （无效时，可能为产Amp酶或其他耐药菌）,-内酰胺类抗生素,头孢菌素类,美罗培南=美平、倍能； 亚胺倍南+西司他定=泰能 (无效时，可能为产IMP-1酶或其他耐药菌）,-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类,-内酰胺类抗生素,氨曲南 卡芦莫南 (无效时，可能为产ESBLs酶G-菌或G+菌）,单环类,氨苄西林舒巴坦（优立新、先瑞司安、舒氨西林、 强力安必仙、舒敌、舒氨新

8、、舒他西林 青坦威） 阿莫西林克拉维酸（爱美丁、力百丁、安奇、安灭 菌、艾克儿、奥格门丁、元欣、博美欣） 阿莫西林舒巴坦（威奇达） 头孢塞肟舒巴坦（卓立佳） 头孢曲松舒巴坦（可塞舒、冷生舒复）,-内酰胺类抗生素,加酶抑制剂的抗生素,大环内酯类抗生素,红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素 阿奇霉素(希舒美、泰力特、因培康、舒美特、抒乐康、搏抗、开奇、泰力特) 克拉霉素 罗红霉素,其 他,利福霉素(立复欣、立福定) 万古霉素(稳可信、万迅) 替可拉宁 克林霉素(克林美、天方力泰、力深、博士多他益君定、搏乐) 伊曲康唑；伏立康唑 病毒唑(齐力青针、齐力威林、新博林) 更昔洛韦,二、儿科门诊抗生素的选择,面对患儿的思考 患儿的现症、基础疾病？ 体检的发现？ 咽部、面色、心肺、皮疹 感染性疾病的“微生物环境”状况 病毒？ 血象、CRP 细菌？ G+菌？G-菌？ 对抗生素敏感菌？ 门诊敏感菌 对抗生素耐药菌？,发达国家病毒感染多见，发展中国家细菌感染多见 患病早期，婴幼儿单纯病毒感染占CAP病原的1435， 随年龄的增长而下降 病毒感染要警惕新病毒或病毒变异株 社区有什麼

9、疾病在流行？ 判断：1、是否存在感染 2、是否单纯病毒感染 3、是否病毒基础上合并细菌、支原体混合感染,了解社区与家庭的基本规律,若明确有细菌感染： 第一步：明确感染部位，局限细菌种类范围 第二步： 首先考虑 社区感染的常见细菌 其次考虑 社区感染也会有耐药菌株 再其次考虑 社区感染也会有混合感染 最后考虑 社区感染也会有新细菌感染的可能性,社区G菌、G菌感染的不同情况,社区感染中G菌多见于： 年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染 社区感染中G菌多见于： 新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、久治不愈的重症感染,上呼吸道不同部位的感染菌种,咽炎的病原依次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、-溶血链球菌 扁桃体炎的病原依次为金葡菌MSSA 、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌 中耳炎的病原依次为金葡菌MSSA 、肺炎链球菌 、流感嗜血杆菌,下呼吸道感染记住CAP感染病原中的主要细菌,综合分析后选用抗生素应明确,针对病原菌选用抗生素,确定用药途径、剂量和疗程,监控、观察、达到控制感染的目的,防止不良反应的发生,支持和免疫治疗,把握病情，合理选用 目前口服品种有：青霉素V、氨苄、羟氨苄、阿莫/棒酸、头孢氨苄、头孢羟氨苄（力欣奇）、头孢拉定、头孢克罗（希刻劳）、头孢博肟、头孢呋新酯（西力欣）、头孢克肟（世福素）、盐酸头孢他美酯胶囊（力欣美）、氯碳头孢、头孢地尼、头孢妥仑酯、磷霉素钙等数10种 如果要静脉点滴可在青霉素族及头孢一、二代中选择，尽量不用三代头孢菌素,新开发的口服抗生素的特点： 1） 增强了抗革兰阴性菌和阳性菌的抗菌活性， 尤其对金葡菌敏感株 2）增强了对-内酰胺酶的稳定性 口服吸收非常快，空腹口服可提高吸收率 3）组织渗透性好、半衰期有所延长、达峰时间缩短,0,1.5,2.0,3.0h,第一折点,第二折点,MIC mg/L,876 543210,在容许范围内加大剂量，抬高MIC的折点,在容许范围内加大 内酰胺类抗生素的剂量，这样可以尽可能地消耗掉内酰胺酶，以保证抗生素的作用,许多口服抗生素对肺炎链球菌折点改变了,临床实践证明，许多口服抗生素对中度耐青霉素的肺炎

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