1、心电图操作和测量标准化及 心律失常的分析,中南大学湘雅二医院心内科 李乔华,皮肤处理和电极安置,如果放置电极部位的皮肤污垢或毛发过多,则应预先清洁皮肤或剃毛 应该用导电膏(剂型:糊剂、霜剂和溶液等)涂搽放置电极处的皮肤,而不应该只把导电膏涂在电极上,皮肤处理和电极安置,严格按照国际统一标准,准确安放常规十二导联心电图电极,必要时加作其它胸壁导联 描记V7、V8、V9导联心电图时,必须取仰卧位 不要将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢。,描记心电图,心电图机的性能必须符合标准。若使用热笔式的记录纸,其热敏感性和耐储存性应符合标准 无自动记录1mV定标方波的热笔式心电图机,在记录心电图之前必须先描记方波(“打标准”),描记心电图,常规心电图包括12导联: 肢体导联、 、aVR 、 aVL、aVF 胸前导联V1、V2、V3、V4 、V5、V6 (附图1),描记心电图,疑有或已有AMI患者首次作常规心电图检查时必须加作V3R、V4R、V5R、V7、V8、V9,并在胸壁各导联部位用色笔作上标记,使电极定位准确, 以便动态比较,描记心电图,疑有右位心或右心梗塞者,应加作V3R、V4R、V5R导联 不
2、论使用哪一种机型的心电图机,为了减少心电图波形失真,应该尽量不用“交流电滤波”或“肌电滤波” 每个导联记录的长度不应少于34个完整的心动周期(即需45个QRS综合波),遇有下列情况时应及时作出处理,如果发现某个胸前导联有无法解释的异常T或U波,则应检查相应的胸前电极是否松动脱落,若该电极固定良好而其部位恰好在心尖搏动最强处,则可重新处理该处皮肤,或更换质量较好的电极。,遇有下列情况应及时作出处理,如果发现和/或aVF导联的Q波较深,则应在深吸气后摒住气时,立即重复描记这些导联的心电图。 如果发现心率60bpm,而PR0.22s者,则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图,以便确定是否有房室阻滞。,心电图测量标准化,心电图各波的测量 分析心电图的基本知识,测 量 参 数 基本测量参数:心率、P波时限、PR (PQ)间期、QRS时限、QT (QTc)间期、平均心电轴等(附图2),附图2 一组典型的心电图,振幅测量单位统一用毫伏(mV)表示 时间测量单位用毫秒(ms)或者秒(s)表示 (附图3),振 幅 测 量,P波振幅测量 Ptfv1测量 Ptfv1表示V1导联的P波终末电势,是指V1导联P波
3、后部负向波的宽度(s)和深度(mm)的乘积,单位为mms 。(附图4),附图4 Ptf-V1值的测量和计算法,振 幅 测 量,QRS、ST-T测量 统一采用QRS起始部水平线作为参考水平。 ST段偏移的测量在J点后40ms或60ms或80ms处测量。应说明ST段测量点及ST段移位类型(水平型、下垂型、上斜型)。 T波振幅测量 其测量方法与P波相同,时 间 测 量,P波时限 PR (PQ)间期,QRS波时限,时 间 测 量,QT间期 建议测量V1、V2或V3导联,取其中最长的间距作为QT间期。测量QT间期应排除U波,时 间 测 量,R峰时间(R peak time) 旧称类本位曲折时间或室壁激动时间。一般测量V1V2与V3V4导联(附图5 ),平均心电轴 人工测量仍采用、导联QRS波振幅代数和法,心电图测量标准化,心电图各波的测量 分析心电图的基本知识,心电图记录纸横直线的意义 直线代表时间 每1小格为0.04s 竖线代表电压 每1小格代表0.1mV(附图5),心 率 P-P/R-R间距推算心率表或60(P-P/R-R间期) 心率的正常范围在国际上刻板的规定为60100bpm,称为正常窦
4、性心律(normal sinus rhythm) Spodick认为窦性心律的范围为5090bpm,心 律,在绝大多数人中,其心搏的规律大致是相当匀齐 剧烈跑步后心率可能快达110120bpm 休息时(静静的酣睡)心率可以减慢到4550bpm。,aVR 全部倒置 aVL 倒置或直立 aVF 绝大多数是直立的(1%正常人倒置) V1、V2 直立或双向,P 波,P 波,肢导联直立的P波,高度 0.25mV; P波高电压,见于右房扩大及房性节律等 胸壁导联中直立的P波 0.15mV ,宽度 0.11s。 P波时间延长,见于左房压力增高,左房扩大及不完全性房内阻滞。,Ptf-V1计算公式:负性振幅(mm)时间(s),所得Ptf-V1值的单位是mms 正常 数值小于-0.02 -0.03mms Ptf-V1 -0.04mms见于左室受累引起左房负荷增重、冠心病、风心病,P-R间期 在正常窦性心律时,P-R间期一般介于0.120.20s。 但是在心率加快时,P-R间期可相应地略为减短。 P-R间期在婴幼儿时可以正常地缩短(如在1周岁时可为0.11s)。,P-R间期,67岁后至成年,P-R间期短于0
5、.12s都应视为异常。 见于短P-R间期综合征、预激综合征、等频性干扰性房室脱节、交界性节律等。 P-R间期的延长代表有房室传导异常,房室结慢径路传导及干扰等,少数P-R间期是由于心房增大P波延长之故。,QRS,正常QRS时间多数为0.08s,它的时间范围限于0.060.10s QRS0.12s,便要认为是BBB、WPW、高钾、急性损伤阻滞,药物毒性反应、差传,Q波可见于、aVL、 aVF、V5、 V6。 但小于0.02s V5、V6若无小q波,反而可能异常 任一导联q宽逾0.04s,深达0.4mV应予重视,QRS波群的电压: aVF导联的R波一般不应超过2.0mV (个别正常男性最高限度可达2.3mV)。 如有q波,其宽度同样地不应超过0.04s,深度也不应超逾RaVF之1/4。,正常人的aVR导联的R波高度一般不应超逾0.5mV,这一数值都值得记忆。 V1导联的R波在成年人中一般说来不应超过1.0mV; V5的R波不超过2.5mV。,绝对值更重要的是R/S的比值。 R/S比例1.0,V51.0。RV1+SV51.2mV。 RV5+SV14.0mV,在女性中3.5mV。 若超逾此值便
6、认为是左心室壁肥厚。 室壁激动时间(VAT),V1导联0.03s,V5导联0.05s (女性0.045s)。,ST段:在肢体导联中,ST段上移0.1mV,下移0.05mV。 V1V3的ST段可上抬0.3mV,在V4、V5上抬0.1mV。 在任何一个胸壁导联中,ST段都不应压低0.05mV。 ST段水平型压低超过0.1mV时,便应引起注意。 当ST段呈水平型、下斜型及低垂型下降有意义。,T波:、标准导联中T波是直立的,而T则可能是直立、平坦、双向、甚至倒置。 TaVR无例外地是倒置的。 aVL或aVF的QRS基本上是直立,则其T波一般是直立的。,V1甚至V3T波可倒置,其深度一般0.25mV,至多也不超过0.4mV。 V46中T波直立。T波的高度,因导联的不同而异。 总括言之,肢体导联0.5mV,胸壁导联1.0mV (10小格)。 异常高尖的T波见于心肌梗塞的最早期或高钾血症。,u波:正常的u波往往在胸壁导联V23中较为明显。 u波即使在V23导联中也是振幅很小的,正常一般不超过T波的一半。 低血钾时u波较为明显。u波方向与T波一致,倒置u波被认为是左总冠状动脉或冠状动脉中前降支梗阻的可
7、靠佐证。,Q-T间期:测定Q-T间期是否延长应根据心率的高低而定。 QTc来代表已根据心率纠正的Q-T。QTc的计算法最常用的是根据Bazett氏的公式。 Q-Tc=k/RR 式中,k为一常数,Bazett氏原订男性中k=0.37,女性k=0.40;最后订为0.39。,QT间期延长可能是家族性的(在国内较罕见),但更多的是由于心衰,冠脉供血不足,风湿热,心肌炎,电解质紊乱引起。 QT间期延长更可能是受药物影响,如奎尼丁(IA类),索它洛尔,胺碘酮等(类)抗心律失常药物影响,QT间期迟长伴有低钾血症,容易引起尖端扭转性室性心动过速(torsades de pointes),甚至室颤而导致猝死。 QT间期的异常缩短见于应用洋地黄制剂后,以及高血钙等。 总之,QT间期是否延长或缩短,具有重要的临床意义。,多导联同步心电图描记技术,12导联同步记录心电图机取代单导联或3导联心电图机的国际趋势逐渐明显。12导联同步心电图记录技术受到WHO/ISFC、CSE工作小组以及众多学者的极力推荐在于它有显著优点。,(1)同时在12导联描记 一心动周期的心电信号,对单源或多源早搏的识别及定位、心律失常的分型
8、、预激的分型定位、宽QRS波群心动过速的鉴别诊断、室内传导阻滞的诊断等,而优于单导联心电图记录。,(2)从12导联上整体观察同一心动周期的波形,可能提高各种测量的准确性,降低目前存在的心电图测量中存在的变异性。,(3)有助于建立P、QRS、T波时限及PR、QT间期等基本测量参数的标准化,欧美学者以12导联心电图同步记录仪为基础,建立了正常值及某些新的诊断标准,有关文献的数据也多以12导联同步记录为标准。,心电图的诊断分类,美国ACC协会将把心电图诊断分为三个类型:,A型:说明解剖学的损伤或病理生理形态,如肥大、梗死、缺血、肺部疾病、药物和代谢作用。这类诊断可以通过心电图以外的证据来证实。,B型:说明心脏电生理功能状态,如心律失常和传导障碍。这类诊断可以通过心电图本身及心内电生理检查来证实,C型:单纯描述心电图的特征,如非特异性ST-T变化、电轴偏移和QRS波群的低电压等。就用其他方法难以验证,目前以医生判断为准。,A型诊断的标准化常需要建立数据库以及国际间多中心的合作研究,任务艰巨,其实现尚需时日。,目前,WHO/ISFC重点努力建立B型和C型诊断分类的标准化,旨在克服这两类心电图诊断
9、中存在的混乱。例如WHO/ISFC所建立的室内阻滞的分类标准已得到公认,并已在相关文献中广泛使用。,心律失常心电图的分析方法,成功的心律失常分析必需条件,合格优质的心电图记录 合格的分析步骤及手段 合理的逻辑思维及推理 较全面的心电生理及临床知识,合格的心电图记录,1.心房波的检出是分析心律失常的关键 2.为了从紊乱的心律中找出其内含的规律,需要连续的长记录,3.选用最合适的导联,V1导联最适合于心律失常的分析,因为 V1导联P波的主频率高于其它导联,而T波的频率、波幅常较低,所以P波即使重叠在T中也最容易辨认 有利于了解室性异位激动来自左室还是右室;室内差异传导呈右束支还是左束支传导阻滞型 房颤或房扑在V1导联显示得比较清楚,而且该导联上异位P波与窦性P波易于区分,4.根据不同情况增加其它导联的记录。例如: 如果所有导联上心房波都不清楚,可以增加S5 、头胸及食管等房波特别清楚的特殊导联 在V1导联上怀疑为房性或房室交界性心搏时必须记录导联,可辨别心房激动的顺序是下传性,还是逆传性。,导联上测量的P-R间期较准,根据其长短判定心房下部还是房室交界性更准确。 根据该导联房扑波是否呈锯齿状可予以分型。 还能辨别间歇性左前分支阻滞。 导联在心律失常分析中有着重要意义,与V1导联不相上下。所以如果将导联与V1导联同步记录那就更加有利于心律失常的检测。,要了解预激综合征肯氏束在房室沟什么部位,需要有常规全套记录。要辨别房性异位P来自左房需要看I及V6导联。 单导联因为QRS起始与终点为等电位线而将宽QRS波误认为正常,多导联可避免此类错误。,心律失常的分析步骤及方法,1. 对于间歇发生或偶尔存在的心律失常 看它是提前发生还是延迟发生; 提前或延迟的程度如何?是否相等; 它们是P波还是QRS波在前; P波在前者后面是否有相关的QRS波,QRS在前者后面是否有相关的P波,如果有关,两者的间距如何?短于窦性,还是长于窦性,是否多变,怎么变? 其P波、QRS波的形态与基础心律相比是否相同,判别异位搏动的起源; P或QRS波异常的程度和情况是否一致,以辨别单源还是多源; 它们的发生是散在的,还是成对或连续多次成为
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