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全国血液细胞形态学学习班读片会----贫血、mds(二)课件

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  • 上传时间:2019-04-19
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    • 1、1,贫血、MDS(二),全国血液细胞形态学学习班读片会,2,内容:大细胞性贫血 巨幼细胞性贫血(MA) 骨髓增生异常综合征(MDS),3,4,病例1,病历资料 患者男性,75岁。因全身乏力、食欲减退3月余,加重20天,伴面色发黄1周而就诊。查体中度贫血貌,睑结膜苍白,全身皮肤巩膜轻度黄染。,5,化验检查 血常规 WBC 6.4109/L、HGB 68g/L、PLT 173109/L、NEU 86.5%、MCV 114fl,Ret 2.39%; 尿常规:尿胆原8mg/dl、余正常,尿含铁血黄素试验阴性; ESR 16mm/h; 血生化TBIL 72.4umol/L、DBIL 6.2umol/L、LDH 1665U/L 血清铁蛋白9.4ng/ml; 凝血三项:D-Dimer 2.66ug/ml、余正常; 糖水试验(-)、酸溶血(-)、Coombs(-)。,6,7,8,9,10,诊断?,11,病例2,病历资料,12,13,14,15,病例3,16,17,病例4,18,病例5,19,病例6,20,讨论,21,附:,骨髓增生异常综合征的形态学 进展及鉴别诊断,22,FAB分型标准,难治性贫血(R

      2、A), 难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型(RARS), 难治性贫血伴原始细胞过多型(RAEB),难治性贫血伴原始细胞过多转化型(RAEB T), 慢性粒单核细胞性白血病(CMML)。,23,WHO分型标准,难治性贫血,仅有红系病态造血(RA)伴环形铁粒幼红细胞增多(RARS) 难治性血细胞减少症,有多个细胞系病态造血(RCMD)伴环形铁粒幼红细胞增多(RCMDS) 难治性贫血伴原始细胞过多型(RAEB1 RAEB2) 5q综合征 无法归类的(MDS-U),24,MDS诊断及分型历史,25,WHO分型标准(形态学),分型 血 象 骨髓象 RA 贫血 仅有红系发育不良 原始细胞无或少见 原始细胞15% 原始细胞5%,26,分型 血象 骨髓象 RCMD 细胞减少(两系或全血 两个或两个以上髓系细 细胞减少) 胞发育不良细 胞数10% 原始细胞无或少见 原始细胞5% 无Auer小体 无Auer小体 单核细胞1109/L 环型铁粒幼细胞15% RCMD-RS 同RCMD 环状铁粒幼细胞15% 余同RCMD,27,分型 血象 骨髓象 RAEB-1 血细胞减少 一系或多系发育不良 原始细胞5% 原

      3、始细胞5-9% 单核细胞1109/L 无Auer小体 无Auer小体 RAEB-2 血细胞减少 一系或多系发育不良 原始细胞5-19% 原始细胞10-19% 单核细胞1109/L Auer小体+/- Auer小体+/-,28,分型 血象 骨髓象 5q-综合征 贫血 巨核细胞数正常或增 多,核低分叶 原始细胞5% 原始细胞5% 血小板数正常或增高 无Auer小体 单纯del(5q) MDS-U 细胞减少 粒系或巨核系一系 发育不良 (不能分类) 原始细胞无或少见 原始细胞5% 无Auer小体 无Auer小体,29,临床表现,贫血: 90% 难治 常需输血维持 出血: 50%以上 多为皮肤粘膜出血;少数深部出血 感染: 50%以上 呼吸道多见 浸润: 少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大,30,MDS分型进展,31,1、如骨髓原始细胞比例小于5%,但血液中有2%-4%,则诊断为RAEB1; 2、如骨髓原始细胞比例小于5%,但血液中有1%,则诊断MDS-U; 3、Auer小体的病例,原始细胞在血液中小于5%,在骨髓中小于10%,则被定为RAEB2。,32,33,How to Deal

      4、 with Uncertainty,1 定义 持续(6个月)一系或多系血细胞减少:Hb110g/L,中性粒细胞1.5109/L,PLT100109/L 排除MDS(见2,3部分) 排除其他已知的导致血细胞减少的原因(见2,3部分)。 2 建立ICUS诊断的初步检查 详细询问病史(毒物、药物及致突变剂等) 全面临床检查,包括脾X线及超声检查) 白细胞分类及生化全套 骨髓病理学和免疫组化检查,34,骨髓涂片(包括铁染色) 流式细胞术检测 染色体FISH检测 分子生物学分析(条件许可者进行),如中性粒细胞减少者行T细胞受体重排测定 排除病毒感染(HCV,HIV,CMV,EBV) 3 推荐随诊项目 每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查 随访中疑似者MDS表现显著时,再进行骨髓检查 注:包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53,35,维也纳标准,严谨、动态、开放,对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS,不必勉强诊断,随访后再测评。 诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件,将MDS诊断分为了确定MDS和疑似MDS。 发育异常(形态学病态造血) 是诊断MDS

      5、基础,为确诊标准之一。但已不是诊断MDS的前提条件。 诊断MDS病理活检是必须的,是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补。,36,形态学特征,血象 大、小、正细胞性贫血,可见异常红细胞 白细胞多减少,可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、单核细胞增多。 血小板多减少,可见异常血小板 骨髓 病态造血:数量和形态异常;ALIP;纤维化 无效造血:功能异常(组化:NALP、PAS、铁),37,注意问题(一),原始细胞和发育异常的形态学表现是诊断MDS的核心问题,原始细胞的定义及原始细胞的标准必须明确: 原始细胞标准:原始细胞I型+原始细胞II型/原始单核+幼稚单核 原始细胞的定义,38,原粒I型 : 核圆形 平坦,染 色质疏松 核仁明显 胞浆中无 颗粒.,39,原粒II型: 在I型基础上胞浆有少数细小颗粒,但无Golgi区,40,早幼粒细胞: 核有偏位, Golgi区发育, (核附近有 淡染区), 染色质聚集, 颗粒增多,41,注意问题(二),发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要证据 ;但有发育异常的形态学改变的不都是MDS. MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准,42,红系

      6、:计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞0.10; 粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假Pelger-Het异常和高分叶核细胞0.10; 巨核系:计数至少25个巨核细胞,0.10的细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果。,43,注意问题(三),鉴别诊断: 1. MDS与巨幼贫 2. Hypo-MDS与CAA 仍是两个棘手问题.,44,(一)红系病态造血,骨 髓 : 幼红细胞巨幼样变,多核,核碎裂,核形异常(核出芽,花瓣核等),胞浆着色不匀,有不规则缺染区,嗜碱点彩,巨大幼红细胞,巨大红细胞,异常核分裂相。 血 液 : 大(椭圆)红细胞增多,可见有核红细胞,45,巨幼样变,胞体大 胞浆丰富 胞浆着色不匀 有不规则缺染区 染色质不疏松,46,核间桥(细胞内),47,48,核间桥(细胞外),49,50,核出芽,51,不对称双核,52,三核幼红,53,四核幼红,54,多核幼红、点彩,55,不对称核分裂象,56,核碎裂,57,花瓣核,58,幼红细胞多伪足,59,核畸形,60,巨大成熟红细胞,61,巨大红细胞(椭圆形),62,巨大成熟红细胞

      7、,63,(二)粒系病态造血,骨髓: 核异常:P-H畸形,核分叶过多,核叶形状异常 颗粒:较早期细胞嗜天青颗粒减少、缺失或异常粗大,较晚期细胞特异性颗粒减少或缺失,胞浆嗜碱着色不匀,成熟中性粒细胞颗粒缺失,胞浆持续嗜碱,血液: 中性粒细胞形态改变同骨髓中所见。,64,假性Pelger-Huet畸形,65,假性Pelger-Huet畸形,66,假性Pelger-Huet畸形,67,粒细胞核浆发育不平衡,68,核染色质异常凝固,低分叶,69,中性粒细胞不分叶,70,中性粒细胞过分叶核,71,中性粒细胞过分叶核,72,颗粒异常增多,73,74,核浆发育不平衡,75,胞浆嗜碱着色不匀(周边深染而核周淡染),76,胞浆嗜碱着色不匀,77,其它异常,核型不规则,核出芽,巨杆状(不同于胖杆),78,双核粒细胞 三核粒细胞,79,嗜酸粒细胞异常,80,嗜酸粒细胞异常,81,(三)巨核系病态造血,骨髓: 小巨核细胞(单圆核); 多个小核大巨核细胞, (多圆核); 淋巴细胞样巨核细胞,颗粒异常, 巨大血小板。,血液: 巨大血小板,偶可见小巨核细胞。,82,淋巴样小巨核,胞体10um 胞质量很少 嗜碱性 云雾

      8、状 有毛状突起 胞核类圆形,83,单圆核小巨核,84,单圆核小巨核,85,单圆核小巨核,86,双圆核小巨核,87,多圆核巨核,88,巨大血小板(MDS),89,巨幼贫巨核细胞多分叶核,90,鉴别诊断,(一) MDS与巨幼贫 相同点: MDS 1.多见于老年人 2.大细胞性贫血. 3.骨髓:红系增生,幼红细胞体积大,巨幼样变。,巨幼贫 巨幼细胞,91,异同点: MDS 1.叶酸、 VB12水平 正常或明显增高。 2.充分的叶酸、 VB12 ,VB12治疗无效,巨幼贫 1.测定叶酸、 VB12水平减低 2.叶酸、VB12治疗有效,92,MDS 3.骨髓: 颗粒,核形的变化 染色质不疏松,巨幼贫 3.骨髓: 粒系:巨型变,以晚幼粒及杆状核为主 颗粒,核形无变化 染色质疏松,93,粒细胞异同,巨杆(MDS),胖杆(Meg A),94,多分叶核改变,多分叶核伴颗粒减少,巨幼贫多分叶核,95,MDS与巨幼贫鉴别(二),MDS 红系:巨幼样变(以晚幼红阶段为主,其它核形) 1 胞体大,胞浆丰富,核浆比小 2 胞浆着色不匀,有不规则缺染区 3 核浆发育基本同步,染色质不疏松 4 巨大红细胞不规则,巨幼

      9、贫 红系:巨幼细胞 早、中、晚巨幼细胞。 胞体大 胞浆丰富 核发育落后于浆,染色质疏松 大红细胞较规则,96,MDS 巨核系: 小巨核细胞,淋巴样小 巨核细胞,Meg A 巨核系:巨核细胞多分叶现象,97,MDS的巨幼样变,98,MDS的巨幼样变,99,MDS的早巨幼红细胞,100,巨幼贫早幼红细胞,101,三核巨核细胞,102,.血小板减少不及慢性再障严重 .网织红细胞可减少,可轻度增高 .外周血涂片分类有时可见幼稚粒细胞、有核红 .成熟红细胞形态异形性,可见大红细胞,.全血细胞减少 .网织红细胞减少 .成熟红细胞为正细胞贫血,难见有核红 .外周血涂片分类以成熟淋巴为主,Hypo-MDS ,103,Hypo-MDS ,骨髓: 病态造血显著,中幼粒以上阶段幼稚细胞多见,早期阶段幼红易见。 核型:可有核型异常 转归 :白血病或死于出血感染,无或治疗恢复期可有病态造血,程度轻,幼稚粒、红细胞少见 正常核型 治愈,或迁延不愈,死亡率低,104,MDS的诊断小结,1.不明原因的顽固性外周血细胞减少,常常是全血细胞减少 。 2.骨髓髓系造血细胞增多或正常,有明确的发育异常形态学改变 3.充分的常用抗贫血药物(维生素B12、叶酸、维生素B6)治疗无效,105,4既往无接受抗癌化疗和或放射治疗的历史; 5.如有基础疾病或并发疾病存在,必须鉴别清楚血象和骨髓象的MDS样异

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