创伤输血专家共识课件

1、严重创伤输血专家共识,制定标准,创伤在世界范围内仍是致死、致残的主要原因，而出血是创伤致死的首要原因，创伤后早期（24 h内）死亡的患者中，30%40%死于难以控制的出血。外科止血、液体复苏及输血是创伤患者的主要救治措施。 中国生物医学文摘数据库、Medline数据库和PubMed数据库有关各种严重创伤患者输血实践 参考临床输血进展、输血治疗学，结合2010年欧洲严重创伤出血处理指南新版、美国血库协会（AABB）临床输血规范与实践第三版、美国红十字会输血实践指南第二版、英国皇家血液中心临床输血手册第四版，以及中国临床输血技术规范（2000版）和卫生部令第85号医疗机构临床用血管理办法制定本指南。,推荐等级的评估、制定与评价,强、弱两级（Grade1和2） 级别分为高、中、低三级（GradeA、B和C）。,（一）定义,1.大量失血（massive blood loss） 指24 h内丢失一个自身血容量；或3 h内丢失50%自身血容量；或成人出血速度达到150 ml/min；或出血速度达到1.5 mlKg-1min-1超过20 min。 2.大量输血（massive transfusion

2、） 指24 h内给成人输注超过20 U红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的11.5倍；或1 h内输注血液制品50%自身血容量；或输血速度1.5 mlKg-1min-1 。临床上，患者急性失血量达自身血容量的30%50%时，往往需要大量输血。,（二）推荐意见,实验室检查 输血治疗 止血药物 紧急输血策略 大量输血方案,1、实验室检查,推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）浓度、国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、血栓弹力图（thromboelastogram，TEG）、血常规、生化检测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测（1B）。,1、实验室检查,推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并指导液体复苏（1B）。 不推

3、荐以单次血红蛋白（hemoglobin，Hb）或血细胞压积（haematocrit，Hct）检查作为独立的实验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑（1B）。 不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗（1C）。,2、输血治疗,红细胞 ：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。 （1）对于急性大量失血和血流动力学不稳定和（或）组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞（1A）。 （2）对于复苏后的创伤患者，Hb70g/L和（或）Hct0.21时，推荐输注红细胞，使Hb维持在7090 g/L, 或Hct维持在0.210.27（1C）。,2、输血治疗,（3）对于复苏后的创伤患者，Hb在70100 g/L和（或）Hct在0.210.30时，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定是否输注红细胞（1B）。 若无组织缺氧症状，暂不推荐输注红细胞（1C）。 若合并组织缺氧症状：混合静脉血氧分压35 mmHg，混合静脉血氧饱和度SvO265%，和（或）碱缺失加重、血清乳酸浓度增高，推荐输注红细胞（

4、1B）。,2、输血治疗,（4）对于复苏后的创伤患者，Hb100g/L时，可以不输注红细胞（1B）。 （5）对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心功能衰竭症状时，当Hb80 g/L时，考虑输注红细胞（1C）。 （6）对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当Hb100 g/L时，考虑输注红细胞（1C）。 （7）对于中度和重度颅脑损伤患者，Hb100 g/L时，考虑输注红细胞（2C）。,2、输血治疗,（8）在复苏完成后，如果患者合并有急性肺损伤（acute lung injury，ALI）或ARDS的风险，应尽量避免输注含有白细胞成分的红细胞（1B）。 （9）对于需要大量输血的严重创伤患者，推荐输注储存时间14 d的红细胞，以减少创伤性凝血病、ALI、感染、高钾血症及肾功能衰竭等并发症的发生（1B）。,2、输血治疗,新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）：FFP用于补充凝血因子以预防出血和止血。避免将FFP用于扩容、纠正低蛋白血症和增强机体免疫力（1C）。 （1）当PT、APTT1.5倍参考值，INR1.5或TEG参数R值延长时，推荐输

5、注FFP（1B）。 （2）对于严重创伤大出血、预计需要输注20 U 红细胞的患者，推荐尽早积极输注FFP（1B）。,2、输血治疗,（3）对于明确存在凝血因子缺乏的创伤患者，推荐输注FFP（1B）。 （4）推荐输注的首剂量为1015ml/kg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量（1C）。 （5）对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP（5-8ml/kg）（1C）。,2、输血治疗,纤维蛋白原（Fib）和冷沉淀： 当出血明显且TEG表现为功能性Fib缺乏或血浆Fib低于1.52.0 g/L时，推荐输注Fib或冷沉淀（1C）。 推荐输注的首剂量为Fib 34 g或冷沉淀 23 U/10kg（100ml FFP制备的冷沉淀为1U，对于70 kg的成年人而言，大概是1520 U）（2C）。 推荐根据TEG参数K值及角决定是否继续输注，紧急情况下，应使Fib浓度至少达1.0 g/L（1C）。,2、输血治疗,回收式自体输血： 对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血（1C）。 对于开放性创伤超过4 h

6、，或非开放性创伤在体腔内积聚超过6 h的积血，有溶血及污染危险，不能使用回收式自体输血（1C）。 对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血（1C）。,3、止血药物,抗纤溶药物： 对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物（2C）。 推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物（1B）。 氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率，推荐尽早（伤后3 h内）使用氨甲环酸（1A），但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益（增加因失血致死的风险）。 推荐氨甲环酸的首剂量为1 g，10 min内静脉滴注完，随后以120 mg/h泵注，维持8 h（1A）。6-氨基己酸的首剂量为100150 mg/kg，随后1.5 mlKg-1min-1（2C）。推荐根据TEG参数指导抗纤溶治疗（1C）。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物（2C）。 抑肽酶副作用明显，不再推荐使用（1C）。,3、止血药物,重组活化因子（activated recombinant coagulation factor ，rFa）： 对于钝性

7、伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct0.24，血小板50109/L，Fib1.52.0 g/L，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用rFa，推荐剂量为90 g/kg；没有明确指征者不推荐使用rFa（2C）。 对于穿透伤患者，rFa作用有限。,3、止血药物,凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrate，PCC）：对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用PCC（1B）；当使用PCC无法止血时，推荐使用FFP（1B）。,3、止血药物,不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素（2C）：如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血（2C）。 不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血(1C)。,4、紧急输血策略,紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行ABO、RhD血型鉴定和交叉配血，1530 min内提供第一袋（2U）同型相容性的红细胞。,4、紧急输血策略,紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配

8、合性（相容性）输血原则，暂时选用ABO和RhD血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。 具体原则如下： 对于RhD阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞。 对于RhD阴性且有生育需求的女性患者（包括未成年女性），原则上先考虑ABO同型或相容性RhD阴性的红细胞；若一时无法提供RhD阴性的血液，且没有检测到抗-D，可先输注ABO同型或相容性RhD阳性的红细胞进行抢救。,4、紧急输血策略,对于不立即输血就会危及生命的RhD阴性患者，即使检测到抗-D，也应先输注RhD阳性血进行抢救。输注RhD阳性红细胞2U者，应在输注后72 h内肌注RhD免疫球蛋白；输注RhD阳性红细胞2 U者，应争取在72 h内使用RhD阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射RhD免疫球蛋白对抗残留的RhD阳性红细胞。 对于所有RhD阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按ABO同型或相容性输注，RhD血型可忽略。 所有非同型输血须征得患者和（或）其家属的签名同意，还需在输血治疗同意书上注明将来再次输血的注意事项及可能出

9、现的不良反应，并报医疗科备案。,5、大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）,对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动MTP。早期MTP 方案一：红细胞、FFP、血小板考虑按641输注，即相当于我国12 U 红细胞800 mlFFP1U血小板。 方案二：红细胞、FFP、 血小板考虑按111输注，即相当于我国1 U 红细胞100 ml FFP1 U 血小板。 尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果（包括TEG）及时调整血液成分的输注量。,5、大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）,MTP启动阈值。预计总需求红细胞20 U；存在明显的失血性休克和活动性出血的证据。 主管医师或麻醉医师电话通知输血科，同时采集血液样本派专人送检。 输血科立即派主治或以上级别医师参与整个MTP的实施。,5、大量输血方案（massive transfusion protocol，MTP）,输血科在急诊配血完成后，按以下预案（方案一）配发血液成分：第一组分：红细胞 46 U，使用血液加温器加温。 准备FFP、血小板、Fib和（或）冷沉淀，搭配血液成分。 第二组分：红细胞 46 U，FFP 800 ml（1015 ml/kg），凝血检测结果出来前尽早使用FFP。 根据病情及实验室指标加发红细胞、FFP、1个治疗量单采血小板、Fib或冷沉淀，并尽早（伤后3 h内）使用抗纤溶药物（如氨甲环酸），对于顽固性出血的患者，考虑加用rFa。 每次输血前后，救治小组要做一次实验室检查（动脉血气分析、凝血功能等）并监测患者体温的变化。 实验室检查结果恢复正常和（或）没有活动性出血的证据，停止MTP。,谢 谢！,

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