基础胰岛素的临床应用课件

1、基础胰岛素的临床应用 合适的空腹目标，积极的剂量调整,内 容,空腹血糖正常化是A1C达标的首要目标,基础胰岛素在血糖控制中的作用,合适的空腹目标，积极的剂量调整,中国成人糖尿病患者中， 单纯及合并空腹高血糖患者达76%,杨兆军等.中华医学杂志.2003,83:2128-2131.,1994年全国糖尿病防治协作组资料库中有完整OGTT资料的15564例中国成人（25岁）中，3448例糖尿病人中单纯空腹高血糖（IFH）、单纯餐后高血糖（IPH）及同时空腹及餐后高血糖（IFH/IPH）的比例,口服药控制不佳的T2DM患者， FPG水平升高显著,1.Garber AJ, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006, 8:58-66. 2. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003,26:3080-3086. 3.Yang WY, et al. Current Medical Research & Opinion, 2009,.25: 2643-2654. 4.Yki-Jrvinen H ,et al. Diabete

2、s Care, 2000, 23:1130-1136. 5.Liebl A, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2009, 11:45-52. 6. Fritsche A, et al .Ann Intern Med, 2003, 138:952-959. 7.Schreiber SA, et al. Diabetes Technol Ther, 2008, 10:121-127. 8. Schreiber SA, et al.Diabetes Obes Metab, 2007, 9:31-38.,血糖水平（mmol/l）,血糖控制不佳的原因,疾病进展的结果 治疗手段的局限 治疗理念不正确 治疗方案不合理 病人依从性差,第1步,一经诊断 生活方式干预 + 二甲双胍,第 2步,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,生活方式干预+二甲双胍 + 磺脲类a,第3步,生活方式干预+二甲双胍 + 强化胰岛素,首选: 充分验证的核心治疗,次选：尚未充分验证的治疗,生活方式干预+二甲双胍 + 吡格列酮 -无低血糖 -水肿/CHF -骨丢失,生活方式干预

3、+二甲双胍 + 吡格列酮 + 磺脲类a,生活方式干预+二甲双胍 + GLP-1激动剂b -无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐,生活方式干预+二甲双胍 + 基础胰岛素,ADA/EASD共识：首选基础胰岛素，尽早降糖达标,使用口服降糖药3个月，A1C仍7%时，首选加用基础胰岛素； 前两步没有针对PPG的干预治疗,空腹血糖的临床意义,空腹血糖与胰岛功能的关系 空腹血糖对餐后血糖及血糖波动的影响 空腹血糖对HbA1c的影响,正常人胰岛素分泌与血糖的关系,小时,进餐,进餐,进餐,250 100 70,基础胰岛素,0,10,20,30,40,50,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,血清胰岛素 (mU/L),进餐时胰岛素,血糖水平,血浆葡萄糖 (mg/dL),基础胰岛素：控制空腹与非进食状态下的血糖,空腹血糖是全天血糖暴露的主要贡献,餐后血糖,基础血糖增幅,空腹血糖,假定FPG是正常的(4 mmol/L)，PPG高(8 mmol/L)，FPG是全天血糖暴露主要贡献(6780%)。 假定FPG高(B，C，D)，FPG贡献更大 (7591%)。,Philips P J.

4、 Aust Fam Physician. 2008;37:929-931.,FPG5.6mmol/l时, 人体细胞数量明显减少,Butler PC, et al. Diabetes Care 2006, 29:717-718.,目的：研究人体细胞数量与FPG关系。 方法：对57名生前有血糖记录的肥胖者(31名非糖尿病,19名IFG,7名未用降糖药的糖尿病)进行尸检，取胰腺组织行胰岛素免疫组化。 以细胞体积代表细胞量。 细胞量和FPG关系用非线性回归分析。,中国的研究：FPG5.6 mmol/l时，胰岛素分泌减少，细胞功能下降,Pang Can, et al. Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.,入选1192名上海门诊患者和社区居民，包括血糖正常者和糖尿病患者 分别以早期胰岛素分泌指数，胰岛素曲线下面积，稳态模型评估来评价早相胰岛素分泌，总胰岛素分泌和胰岛素抵抗；以多元回归分析评价胰岛功能变化,FBG 5.6mmol/L,空腹血糖达正常值的上限时1相分泌受损,细胞功能随空腹血糖升高而降低 当空腹血糖达5.0- 5.4mmol/L，1相分泌受损,I. F. G

5、odsland, et al. Diabetologia 2004; 47: 11571166.,空腹血糖(mmol/l),IVGTT第一阶段胰岛素分泌(pmol.10-3),20,25,15,10,5,0,4.75,-5.00,-5.25,-5.50,-5.75,-6.00,-6.25,-7.00,NG,IFG,中国的研究：第一时相胰岛素分泌， FPG7.0mmol/l时, 明显减弱；FPG9.0mmol/l时, 消失,李延兵等。中华医学杂志 2006, 86:2537-2541,A:FPG6.1mmol/l(n=48) B:7.0mmol/lFPG9.0mmol/l(n=125) C:9.0mmol/lFPG11.1mmol/l(n=130) D:FPG11.1mmol/l(n=97),352例新诊断T2DM在饮食平衡（37天）后，空腹10-12h，行静脉葡萄糖耐量试验。评价胰岛素曲线下面积（AUC)，急性分泌时相(AIR)，稳态模型细胞功能指数和胰岛素抵抗指数。,空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅,总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义 （r0.71，P0.

6、001）,Diabetes care 2002;25(7):12478,目的：一项美国研究，观察空腹血糖与餐后血糖增幅之间的相关性 方法：21名（11男/10女）无需胰岛素治疗的2型糖尿病患者，平均HbA1c 7.31.4%。早8:00-8:15摄入8kcal/kg ADA标准餐，测0.5，0，0.5，1，2，3，4h血糖,Riddle最新研究提示：OAD控制不佳患者中， FPG对A1C的贡献率达到7680%,Riddle MC, et al. Diabetes 2010;59(Suppl.1):A171,6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，采用基础胰岛素治疗。 平均A1C 8.69%，FPG 10.8 mmol/L，监测7点血糖谱，以5.6mmol/L作为高血糖标准计算。,FPG与PPG对A1C贡献比例(%）,即使在A1C接近7的时候，基础胰岛素仍然可以使A1C进一步改善！,在亚洲人群中的研究同样显示: 空腹高血糖对A1C的贡献，随A1C升高而增加,空腹高血糖对A1C的贡献呈线性相关,Kikuchi K et al, Endocrine Jour

7、nal, 57 (3): 259-266, 2010,随着A1C升高，餐后高血糖对A1C的贡献没有线性相关性,日本患者血糖谱分析,FBG面积（mghr/dL）,PBG面积（mghr/dL）,医师为T2DM患者设定的FPG目标 与A1C达标密切相关,Belfiglio M ,et al. Diabetes Care 2001, 24:423-429,目的：调查医师对T2DM患者强化血糖控制的目标FPG与最终达到HbA1c间的关系 方法：通过临床医师样本问卷来评估并收集临床数据。纳入意大利456名医师，3297名患者。,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51,LANMET研究：实现A1C7%, 控制空腹血糖100mg/dl至关重要,开放、平行、多中心研究，比较甘精或NPH+二甲双胍治疗9个月的HbA1c、每日血糖情况。 110名仅用OADs治疗血糖控制不佳的患者(HbA1c 8.0%）随机分为两组，治疗36周,HbA1c(%)=4.78 0.49+0.40 0.082FPG(mmol/L),内 容,空腹血糖正常化是A1C达标的首要

8、目标,基础胰岛素在血糖控制中的作用,合适的空腹目标，积极的剂量调整,T2DM中甘精胰岛素的12项研究合并分析， 尽早基础起始，更多A1C达标,达到A1C7%的患者百分比,按基线时A1C水平 (%)分组,75%,63%,56%,47%,34%,0,20,60,70,80,8.0,8.0-8.4,8.5-8.9,9.0-9.4,9.5,10,30,50,40,Zhou R, et al. EASD 2009.,基线A1C水平可预测在24周时达到A1C7目标的患者比例,甘精胰岛素治疗后6-12周的FPG可预测24-48周HbA1c7.0%是否达标,为了解早期空腹血糖是否能预测进一步治疗的需要，分析7个研究中1036名患者数据（56为男性；81为白种人） 。年龄5610岁，糖尿病病史8.45.9年，基线A1c8.81.0。 口服药控制不佳的T2DM加用甘精胰岛素，运用治疗达标方法，控制A1c7.0。,Karl DM, et al. 2010 ADA 2142-PO.,3个治疗阶段不同空腹血糖患者24周A1C 7.0% 的比例,治疗6/8周和12周，FBG160mg/dl（8.9mmol/L）的

9、患者，24/28周不太可能达到A1c 7 %,Treat-To-Target研究： 基础起始，有效降低FPG，实现A1C达标,空腹血糖（FPG） 糖化血红蛋白（HbA1C）,FPG mg/dl,Rosenstock J ,et al, Diabetes. 2001;50(2):A520,57% HbA1c 7%,为了使A1C达标，需要按照既定调整方案不断地调整胰岛素剂量,756名未用过胰岛素T2DM，HbA1c7.5%10% OADs+睡前注射甘精胰岛素或NPH治疗6个月，目标FBG 5.5mmol/L,甘精胰岛素各种低血糖的发生显著低于NPH 甘精胰岛素低血糖风险下降约21% - 48%,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,甘精胰岛素平稳无峰，低血糖事件更少,21%,P0.02,P0.002,Treat-to-Target Trial,24-week multicenter trial, 756 overweight men and women,血糖3.1mmol/L,英国THIN数据库分析,基础胰岛素治疗后，低血糖事件发生危险： 甘精胰岛素组患者：治疗后低血糖风险较治疗前显著降低达30% 甘精胰岛素较地特胰岛素显著降低达25%,Schreiber SA. Diabetes, Obesity and Metabolism, 10 (Suppl. 2), 2008, 24-34.,英国THIN数据库分析了接受甘精胰岛素或地特胰岛素治疗的胰岛素初治患者，比较两者的低血糖事件发生风险。,甘精胰岛素平稳无峰，低血糖事件更少,25%,P=NS,P0.05,A total of 3236 people,更好的模拟生理基础胰岛素分泌，真正作用24小时，平稳无峰的基础胰岛素类似物,Mauro Lepore, et al. Diabetes. 2000; 49: 2142-2148. Francesca Porcellati, et

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