乳糜胸查房课件

1、新生儿乳糜胸,张 华,乳糜胸的疾病介绍 乳糜胸的病理生理 乳糜胸的发病原因 乳糜胸的临床表现 乳糜胸的临床诊断 乳糜胸的临床治疗 病史汇报 乳糜胸的术前护理诊断 术后护理诊断,新生儿乳糜胸发病率为出生婴儿中的1/10000,是新生儿期胸腔积液最常见的原因。对它的认识已将近一个世纪,病死率曾高达20%50%，主要由于病情迁延引起的严重呼吸、营养和免疫障碍。 定义 淋巴系统先天性发育结构异常，多于出生后发现有单发或多发乳糜瘘。胸导管缺如或胚胎期胸导管的连接部分未能很好完成，致胸导管狭窄梗阻，淋巴管广泛扩张和破裂，乳糜液从淋巴管溢出而致乳糜胸。,一、胸导管解剖,胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。 占全身淋巴的3/4 。起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成 ，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。,一、胸导管解剖,乳糜液的成分与性状,乳糜液主要来源于肠道，肠道淋巴

2、液中所含的脂肪使乳糜有其典型的性状，即呈“牛乳”状。禁食的情况下胸导管内的淋巴液是清亮的，在进食脂肪性食物后胸导管内的淋巴液变成乳白色。 正常乳糜液中的成份为： 脂肪 蛋白：包括白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原。 糖 电解质：与血浆相似 。 淋巴细胞 抗凝血酶球蛋白25血浆浓度 。 凝血酶原25血浆浓度 。 纤维蛋白原： 25血浆成份。,二、乳糜胸病理生理,（1）胸导管瘘时，乳糜流量可达每分钟2ml以上，每天乳糜液的丢失在2000-3000ml左右。 乳糜胸一经发生，将引起一系列的重要病理生理改变。大量乳糜液在胸腔内潴留不但导致呼吸循环功能发生严重紊乱，还会引起代谢、营养和免疫系统功能的严重障碍。蓄积在胸腔内的乳糜液压迫肺使肺活量减少并引起纵隔摆动，病人出现呼吸短促甚至明显的呼吸窘迫症状。乳糜胸所引起的临床症状是逐渐加重的。如果乳糜液在胸腔内快速潴留，病人可能会出现休克症状。,二 乳糜胸病理生理,（2）临床研究表明，乳糜液中含有卵磷脂和脂肪酸，这两种成分具有抑菌作用，因此乳糜胸不易并发感染。乳糜液对组织无刺激性，不容易在肺表面形成纤维素包膜而使其舒张功能受到限制。,二、乳糜胸病理生理,（3）

3、乳糜液中含有大量蛋白质、脂溶性维生素、脂肪、胆固醇、糖、酶、电解质、各种淋巴细胞和抗体等。其成分与血浆相似，90是水，约8为固体，75的脂肪经胸导管注入血液循环。如果乳糜胸得不到及时的治疗，由于大量水分、营养物质、电解质、各种淋巴细胞和抗体的丢失，使病人在短期内因免疫功能降低，全身消耗及衰竭而死亡。,三、乳糜胸的发病原因,(1) 创伤性：胸部外伤、胸内手术如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤形成乳糜胸。有时脊柱过度伸展也可导致胸导管破损。 (2) 肿瘤性：胸腔内肿瘤如淋巴肉瘤、肺癌或食管癌压迫胸导管发生梗阻，梗阻胸导管的近端因过度扩张，压力升高，使胸导管或其侧支系统破裂。 (3)先天性：产伤或胸导管闭锁多见于新生儿。 (4)其他原因:如感染、丝虫病引起的胸导管阻塞目前较少见。,四、乳糜胸临床表现,1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。 2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷 。,五、临床诊断,1大量胸腔积液 可以根据临床症状、X

4、线检查、胸腔穿刺和胸腔引流液来确定。 2乳糜液，乳白色、无味、不易凝固，放置后分为3层，上层为黄色奶油状的脂肪层，加入乙醚可以澄清，或苏丹染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，即可确立乳糜胸的诊断。,六、乳糜胸的治疗,乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。 治疗原则： 1、治疗原发疾病 2、低脂饮食 3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质 4、胸腔穿刺引流或闭式引流 5、内科治疗无效者手术治疗,1、乳糜胸的治疗- 保守治疗,保守治疗：(目前认为最长期限为14天) 禁食 运用生长抑素，抑制乳糜产生。 胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封 闭胸导管瘘口。（四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.51.0g，溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入）， 静脉高营养。 胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引 流管，保证肺完全膨胀。,2、乳糜胸的治疗- 外科治疗,1.手术适应症： 保守治疗两周以上效果不明显者。,2、乳糜胸的治疗- 外科治疗,2.手术方法：治疗乳糜胸主要外科方法是直接结扎胸导管。 (1)经右胸结扎胸导管 右后外侧切口经5或6肋间进胸，

5、吸净胸内积液，将肺推向前方，暴露后纵隔，在奇静脉于主动脉之间寻找白色半透明4-5mm粗的胸导管，在破损两端用粗线双重结扎。 (2)经左胸结扎胸导管 则在主动脉上方切开纵隔胸膜，在锁骨下动脉后方找出胸导管，双重结扎，如破损在主动脉弓下，则按右进胸方法，在奇静脉和主动脉之间寻找胸导管，并予结扎。 预后：手术结果 除恶性肿瘤侵犯和压迫引起者外，一般手术妥善结扎后病人愈后良好。 (3)胸膜腹腔分流术。,乳糜胸治疗流程图,胸穿,证实诊断,保守治疗,1.禁食 2.闭式引流 3.全胃肠外营养,手术（引流量250ml/d),保守（引流量250ml/d),放疗（恶性乳糜胸）,观察2周,病史回顾,27床 吴浩 男 1月12天 住院号 311511 患儿“因呼吸困难2天余”于2013.6.5入院 查体：神清，精神差，呼吸急促，前胸壁外观满意，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低 辅助检查：外院胸片示左侧胸腔积液，左肺膨胀不全，胸部CT 示左下肺炎，左侧大量胸腔积液 遵医嘱予一级护理病重，吸氧，心电监护，禁食水，抗炎补液等对症治疗。,入院当天19时在局麻下行胸腔闭式引流术 乳糜蛋白定性：阳性 6月6日停吸氧 6月8日停

6、心电监护 6月12日予红霉素胸腔内注入 患儿采用胸腔闭式引流联合红霉素胸腔冲洗 、禁食，以减少乳糜液产生，全胃肠外营养维持热量 、水电酸碱平衡 ，并配合其他对症和支持治疗及精心的护理,术前护理诊断,P1:有上呼吸道感染的危险 与疾病本身抵抗力低有关 I1 指导家长注意患儿保暖，预防感冒。 2 保持病室空气清新，定时通风 3 病房内定期消毒，避免上呼吸道感染 O1:患儿未发生上呼吸道感染,P2气体交换受损 与大量胸液压迫使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关 I2 1.给氧以保持呼吸道通畅，呼吸困难改善 、引流液减少 、发绀消失后停止吸氧。 2.卧床休息以减轻呼吸困难，行患侧卧位或半卧位 3.尽快行胸腔闭式引流术 O2:患儿呼吸功能得到改善。,P3恐惧：与环境改变，治疗性疼痛有关 I3:1护士应尽量多陪伴患儿，增加熟悉度，以减轻由于陌生引起的恐惧心理。 2护士说话速度放慢，轻柔，将侵入性操作集中进行 3尽量避免疼痛性刺激 O3:患儿恐惧心理减轻,P4知识缺乏：与患儿家长缺乏疾病相关知识有关 I4: 1创造一个相互尊重，信任，合作的氛围， 允许家长提问 2耐心向家长讲解本病的相关知识和手术

7、治疗的效果及术后的注意事项 3介绍术后的伤口部位，置管情况 O4:患儿家长能复述术前的注意事项，对手术表示理解,术后护理诊断,P1有伤口感染的危险：与术后抵抗力下降，营养不够有关 I1: 1两天一次伤口换药，观察有无红肿，渗液，保持伤口敷料干洁 2增加营养 3根据医嘱使用抗生素 4监测体温 O1:患儿伤口干燥，未发生感染，血象正常,P2有体液不足的危险：与血容量不足，血液丢失，术后营养失调有关。 I2:1监护生命体征 2根据医嘱进行补液，维持血压平稳，应用微量泵控制输液速度，加强巡视。 3保持引流管通畅，观察引流液的量，颜色，性状。胸水消失后开始试喂脱脂牛奶，复查胸部 B超无胸水生成后 ,逐渐增加奶量并渐停用静脉营养 ，提供营养支持 O2:患儿维持充足的循环血量，能满足机体代谢需要。,P3有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，制动有关 I3: 1按时翻身，按摩受压部位 2维持患儿舒适体位，病情允许情况下抬高床头 3常规予以皮肤护理 ，温水擦浴 。同时做好口腔护理 、脐部护理 、臀部护理 。 4保持床单元清洁，平整 5搬运或移动患儿时避免拖拉 6加强营养 O3:患儿皮肤完整,P4体位舒适度的改变：与置有胸腔引流管，静脉留置针有关 I4:1保持各管道通畅 2保持各管道周围皮肤清洁干燥 3妥善固定各个管道 O4:患儿未有烦躁不安的表现，管道未脱落,P5 术后并发症 肺部感染，肺不张， I 5 : 1患儿上身抬高 2注意呼吸道的护理 3 雾化吸入 O5: 无并发症,谢谢！,

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