妇产科的内镜手术课件

1、妇产科的内镜手术 （2006年3月29日）,回顾历史 总结近5年内镜手术情况 进步与发展 问题 解决的办法,Prevention of Complications of Endoscopic Surgery,1979年美国妇科腹腔镜协会（AAGL） 主席Phillips JD赠送林巧稚大夫直视腹腔镜，后有Dr. Evenson指导 1980年全国第二次妇产科学术会议郎景和等首次报告腹腔镜在妇科临床诊断上的应用.中华妇产科杂志1980; 60: 326 1982年孙爱达，郎景和等.腹腔镜的经验.中华医学杂志1982; 62: 618 1987年郎景和参加AAGL会议报告输卵管绝育术后并发症的腹腔镜检（Willingsburg 1987.7） 同名论文何翠华等发表于北京医学1988; 10: 282,1989年我科举办全国首次腹腔镜学习班 1989年连利娟，吴葆桢，孙爱达，郎景和主编国内第一本腹腔镜专著妇产科的内窥镜及其应用科学出版社 相继发表的文章有： 腹腔镜检的生理生化改变 （实用妇产科杂志1989;5:13） 内窥镜在生殖道畸形诊治中的应用 （实用妇科与产科杂志1991;7: 65）

2、 妇科疾病的腹腔镜手术治疗 （中华医学杂志1991;7: 65） 腹腔镜检在内异症诊断中的应用 （中华妇产科杂志1991;26: 24）,1992.12新加坡大学 Prof. Ng手术组演示LAVH（Harry Rich, 1988）由此开始新级别的手术 Suum手术 LAVH、VALH TLH Lap腹膜法人工阴道成形术 Lap Burch手术 Lap性腺切除 Lap休克型宫外孕的治疗 Lap盆腔淋巴结清除（OV. & ED. Ca分期手术） Thrachelectomy 妊娠期Lap囊肿剔除术 Lap radical hysterectomy,至2005年发表论文近50篇 手术录像带5套 参编专著8部 宫腔镜手术显得落后,腹腔镜手术量的增多和质的提高,近5年总例数18,342例 90的附件手术，近100的急腹症手术，50的子宫切除 除LAVH、LH外 恶性肿瘤分期手术、盆腔淋巴清除 Burch手术、性腺切除、腹膜法阴道成形 主治医师以上、各专业组都可以实施 宫腔镜手术亦有所增多 肌瘤剔除、内膜切除、纵膈切除,值得注意的手术并发症,2001年1月1日至2005年12月31日,腹腔镜手

3、术并发症（1）,1994.12002.3 10- 年间,文献报告 1.8-3.0，LAVH 9.4-16.6,表1. 腹腔镜手术种类以及并发症发生率情况,表2. 并发症与各类手术的关系,腹腔镜手术并发症（2）,相关因素 LAVH 肌瘤剔除 附件手术 术者经验 1年最高，以穿刺及气腹为主 “3B Test” 高年医生遇到更多的困难和危险 腹部手术史 能源和器械使用,表3. 手术经验与并发症的关系,* 括号内为手术总数,腹腔镜术中血管损伤（1）,1994.72004.6 10年,腹腔镜术中血管损伤（2）,文献报告发生率：0.082 大部分为气腹、Trocar穿刺（36）,腹腔镜术中血管损伤（3）,主要原因 Trocar穿刺（技术不正确、不熟练） 盆腔粘连、暴露不清 单极电凝 肥胖或过瘦 腹壁血管损伤：多发生于初级阶段 腔内血管损伤：多发生于“复杂手术” 或“高手”！,腹腔镜手术输尿管损伤（1）,1990.12003.6 13年,文献报告输尿管损伤0.27,腹腔镜手术输尿管损伤（2）,部位及原因： 盆腔内走行 漏斗骨盆，子宫动脉， 宫骶韧带 走行变异 粘连，EM，大子宫，手术史 热损伤 单极

4、电凝，电切 二维空间及术者技术与经验,宫腔镜手术并发症（1）,发生 与操作有关 与介质（media）有关 与能源有关 为术后事件,宫腔镜手术并发症（2）,与手术相关的并发症 宫颈裂伤 子宫穿孔 宫颈机能障碍 肠管、膀胱损伤 出血,宫腔镜手术并发症（3）,与介质相关并发症 Hyponatremia（低钠血症） 气（静脉）栓 过度液体吸收（Excessive Fluid Absorption） TURP Syndrome（Trauterine Resection of Endometrium Syndrome） 0.42.0，可致死亡！,宫腔镜手术并发症的预防,视野清楚才能通电，才能操作 必要时B超和宫腹腔镜联合操作、监护 膨宫液灌注压 100 mmHg（ MAP） 手术1小时，避免切除过多肌层组织 监测注入量、吸收量,掌握适应症 选择最适宜的手术方式,什么是合适的选择 是病人、疾病？是医生、方式？ 适应症的选择 相对的，绝对的； 有限制的？无限制的？ 医生与技术 一个医生对于各种技术？ 一种技术对于各位医生？,病人 & 疾病,术者 & 术式,适 合,适 合,最佳选择,不合适 ,选择合适的

5、病人 ,不合适 ,选择合适的手术 ,开腹手术、 阴道手术和内镜手术,掌握诊治原则,遵循处理规范,诊治原则是基础、是守则规范化 内镜手术本身具有的是技术原则 手术要因人而异个体化 病人及其疾病 医生及其技能 以人为本人文原则,病人处理具有特殊性,个性化考虑 病人及家人意愿 人文关怀,关于LAVH,LAVH的推广 经腹子宫切除术（TAH）的比例下降 经阴道子宫切除术（TVH）的数量上升 子宫比较大，附件可能有问题 LAVH弥补了TAH和TVH之不足 TVH可以完成的手术 就不必一定要做LAVH,手术相关因素,适应症的范围也有所变化 内镜手术是器械依赖性的，器械的改善会改变技术能力和治疗结果 施术者是极为重要的适应症选择的因素 观念、能力和经验是决定性的！,掌握技术要领、避免并发症,器械依赖性手术 初始与老道 微创与巨创 应急准备与应急能力,努力避免和减少并发症,内镜手术并发症有以下几个特点 暴露视野的局限性（镜头的角度、视野面、二维空间）使得潜在损伤危险增加 除了器械的损伤，还可能发生能量使用带来的损伤，如电灼、电切等 气腹引起的气栓、皮下气肿、疝等，以及宫腔镜膨宫液造成的体液超负荷，甚至

6、TURP综合征,内镜副损伤比开腹或阴道手术不容易被及时发现 内镜损伤的处理比较困难，有时需要改转开腹方能补救，形势有时非常紧急 传统的手术方式已经经历很长时间的考验，可能发生的问题似乎已经“定势” 内镜手术毕竟处于“年轻”时期，可能会有尚不明了或不可预测的问题,熟悉内镜手术的各个环节和仪器、器械特征，明确并发症发生的有关因素 掌握其临床表现以及预防处理措施 减少和避免并发症的发生及其严重后果,内镜手术并发症 发生有两个“时间段”,从内镜手术的总体进程的时间表而言 以美国妇科腹腔镜协会（AAGL）报告为例 90年代比70年代，总的死亡率下降（25.0/10万降至5.4/10万） 轻型并发症下降 较重的并发症有所上升，尤以LAVH为最高 说明并发症的发生与手术难度有关,内镜技术、施术者 的个人经历时间表,初始阶段 发生的多为“低级性”问题 充气失败，穿刺损伤 “老道”之后 迎来较为严重的挑战 多为“高级性”问题 脏器受损，大出血,不论过去，抑或现在及将来， 不论年轻医生，抑或比较有经验的医生，甚至内镜技术专家, 都有不同遭遇危险的机会和遭遇不同的危险,并发症的防治是须臾不可忽视的！,Adv

7、anced Laparoscopic Surgery Safer,faster and cheaper. Felix Wong 腹腔镜手术要不比开腹手术差，或者相当，应该更好、更安全。 L.C.Lee “微创”可以变为“巨创”！ J.H.Lang In my desire to do a good job I have done too much, but too much Surgery can be as dangerous as too little. Anonymous,掌握训练要求 培养优秀内镜手术专家,培训、考核、准入制度 规范的建立与遵守 专家的培养与队伍的形成,ES=AS+VS+ET,ES：Endoscopic Surgery AS：Abdominal Surgery VS：Vaginal Surgery ET：Endoscopic Technique,ES=AS+VS+ET,AS ES AS+VS ES VS ES AS+ET ES ET ES VS+ET ES,强调技术培训、严格操作规范,按4级培养训练，循序渐进，继续教育 树立正确诊治观念，不断改进操作技术 修改、

8、完善“两镜”操作规范（1997） 技术考核、资格评审，依章办事，安全行医，关爱病人，保护自己,妇科腹腔镜手术可以分为4级,I级 腹腔镜检查 II级 附件手术，如急症（宫外孕等）、卵巢良性肿瘤（皮样囊肿、巧囊等）手术、筋膜内子宫切除术（CISH或TLIH） III级 LAVH、子宫肌瘤剔除术、重度内异症处理 VI级 淋巴结清除术、 Cooper韧带悬吊术等复杂手术,Progress is a continum. Its behavior resembles that of the course of a river, which differs from phase to phase. Rapid, turbulent, smooth Now, this is an optimal time to give an accounting of the discipline From State of the Art Atlas of Endoscopic Surgery in Infertility and Gynecology, 2004,Prevention of Complicati

9、ons of Laparoscopy “10 Key Points”,Preoperative evaluation and consultation Patients and Surgeons Know your patient Proper patient selection Know yourself Proper access selection Be familiar anatomy, principles, instruments, energy sources Be sure to have properly trained OR staff,Prevention of Complications of Laparoscopy “10 Key Points”,Always have adequate pneumoperitoneum before insertion of trocars Always have adequate incision Always have adequate position Trendelenburg Place patient below the waist level of the surgeons Always have bowel preparation. Simple but important preventive step Get properly trained Theres no excuse for sloppy surgeon and surgery,总结（1）,严格内镜手术、术者分级实施 专业组长、病房主管教授负责 培训、准入、监测 严格内镜手术规范操作 适应证、禁忌证 操作程序 新术式、新器械的开展与使用报告 出现问题报告（及时与月报）,总结（2）,腹腔镜手术作为微创手术,受到医生和病人的青睐，其技术日臻完善，应用前景广阔 它不可能完全取代传统的经开腹和经阴道手术。三者应该是扬长避短，相辅相成 一个医生应该掌握各种手术方式，又善于形成自己的特长 我们不能，也不应该用一种方式完成所有的妇

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