基础胰岛素的合理使用课件

1、基础胰岛素的合理应用,云南省中医医院 内分泌科 淦家荣 教授,空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标 及时起始、适时优化基础胰岛素治疗是血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床安全性优势，是基础胰岛素治疗的安心之选,内容,空腹血糖是糖尿病筛查、诊断的重要指标,中国2型糖尿病防治指南2013年版,高危人群的糖尿病筛查方法： 空腹血糖筛查是简单易行的糖尿病筛查方法，易作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。,FPG是细胞功能的评价指标 健康志愿者，FPG水平与细胞功能的关系,Godsland IF, et al. Diabetologia. 2004 Jul;47(7):1157-66,N=553非糖尿病男性志愿者，使用IVGTT评价细胞功能,FPG大于5.05.4mmol/L时，第一时相胰岛素分泌开始进行性下降； 第二时相胰岛素应答在FPG大于6.0mmol/L时开始减少。,0,2,1,3,4,5,6,7,8,FPG是细胞功能的评价指标 糖尿病发生发展过程中，随着FPG水平的升高，细胞功能下降,Pang Can, et al.

2、Chin Med J, 2008, 121:2119-2123.,n=1192，包括血糖正常者和糖尿病患者。I30/G30:早相胰岛素分泌指数。AUC-I:胰岛素曲线下面积,随着空腹血糖的升高， 细胞功能进行性代偿失调，主要表现为早相胰岛素分泌的迅速下降,FPG异常可以预测将来糖尿病的发生概率,空腹血糖受损（IFG）人群，糖尿病的5年累积发病率急骤上升,糖尿病5年累计发病率（%）,Gabir MM, et al. Diabetes Care. 2000 Aug;23(8):1108-12.,FPG (mmol/L),n=2743 Pima印第安人,Kim HK, et al.Diabetes Care. 2013 Feb;36(2):328-35.,数据来自韩国17个体检中心的 408,022名体检者，平均随访10年。 结果校正了年龄、高血压、高血脂、吸烟、胖等心脑血管疾病危险因素。,空腹血糖受损与CVD、缺血性心脏病和中风风险增加相关,FPG(mmol/L),CVD,缺血性心脏病（IHD）,中风,FPG(mmol/L),风险比,FPG(mmol/L),空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键

3、评价指标 及时起始、适时优化基础胰岛素治疗是血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床安全性优势，是基础胰岛素治疗的安心之选,内容,正常生理状态下的基础胰岛素分泌,Ciofetta M, et al. Diabetes Care. 1999 May;22(5):795-800. Joslin糖尿病学.人民卫生出版社, 2007年5月第一版,餐时胰岛素,早餐,中餐,晚餐,基础胰岛素的生理作用,糖尿病学分会,中国2型糖尿病防治指南（2013年版） Garber AJ, et al. AACE comprehensive diabetes management algorithm 2013.Endocr Pract. 2013;19(2):327-336.,新版指南推荐： 基础胰岛素联合OAD治疗作为胰岛素起始方案之一,2013糖尿病综合管理路径,中国2型糖尿病防治指南 （2013版）,4T研究：基础胰岛素联合OAD治疗是T2DM患者起始 胰岛素治疗的有效方案,4T 研究在T2DM患者中比较了三种治疗方案： 基础OAD 餐时胰岛素 预混胰岛素 HbA1c 改善水平相似，但是基础OAD方案的耐受性

4、更好 从长期治疗策略考虑，从基础OAD方案强化为基础-餐时方案更方便、有效,Holman et al. N Engl J Med 2007;357:171630; 2009;361:173647,权威共识强调： 胰岛素作为最有效的降糖药物，其疗效与剂量密切相关,历年ADA和EASD共识声明强调：,胰岛素是最有效的降糖药物。胰岛素当使用到合适的剂量时，可以将任何水平的HbA1c降到或接近治疗目标。与其他降糖药物不同，为达到疗效，胰岛素的剂量没有上限 胰岛素的剂量越大，剂量调整越积极，降低HbA1c越显著,Insulin is the most effective of diabetes medications in lowering glycaemia. It can, when used in adequate doses, decrease any level of elevated A1C to, or close to, the therapeutic goal. Unlike the other blood glucoselowering medications, there

5、is no maximum dose of insulin beyond which a therapeutic effect will not occur. (for insulin) The larger the doses and the more aggressive the titration, the lower the HbA1c.,Inzucchi SE, et al, Diabetes Care2015 Jan;38(1):140-9. Inzucchi SE, et al, Diabetes Care 2012;35:1364-1379. Nathan DM, et al , Diabetologia. 2009;52:1730. Nathan DM, et al , Diabetologia. 2006;49:17111721.,TITRATETM研究： 不断优化胰岛素剂量是血糖持续改善的保证,Blonde, et al. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2009,11:623-631,TITRATE为期20周的多中心随机开放平

6、行对照、治疗达标研究，入组244名口服药血糖控制不佳的T2DM患者，随机进入两个FPG4.4-6.1mmol/l或3.9-5.0mmol/l血糖控制目标组，评价地特胰岛素的疗效和安全性。,为实现空腹血糖控制目标，应积极调整基础胰岛素剂量,FPG控制目标（血糖控制目标应个体化）： 60岁合并心血管疾病的患者：7.0 mmol/L 基础胰岛素剂量： 大部分2型糖尿病患者基础胰岛素补充治疗所需剂量：0.3-0.6 U/kg,中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范 Meneghini L. Therapy 2008;5(4):513-529,（以60Kg体重患者为例，所需剂量为18-36U/天）,空腹血糖是糖尿病管理过程中的关键评价指标 及时起始、适时优化基础胰岛素治疗是血糖持续改善的关键 地特胰岛素具有临床安全性优势，是基础胰岛素治疗的安心之选,内容,低血糖风险小 减少体重增加 剂量调整方案简单易行 适用人群广泛,地特胰岛素的临床安全性优势,与NPH相比，地特胰岛素全部低血糖风险更小,* p0.05; * p0.001,全部低血糖风险的相对危险度 (地特/NPH),*,*,*,0.0,0.2,

7、0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,*,*,T2DM,Standl,Vague,De Leeuw,Pieber,Pieber,Home,Home,Robertson,Klendorf,Russell-Jones,Hermansen,Ralov,Haak,Hermansen,Philis-Tsimikas,与NPH相比，地特胰岛素显著降低夜间低血糖风险,* p0.05; * p0.0001,TITRATETM研究：地特胰岛素治疗， 达到更严格的血糖控制目标，却没有增加低血糖风险,低血糖（事件/患者-年）,NS,NS,FPG 4.4-6.1 mmol/L,FPG 3.9-5.0 mmol/L,Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623,低血糖风险小 减少体重增加 剂量调整方案简单易行 适用人群广泛,地特胰岛素的临床安全性优势,地特胰岛素是唯一具有体重优势的基础胰岛素*,对体重的影响,评价,6个月-3年后体重增加4.8-7.8 kg； 胰岛素强化治疗体重增加会更多； 50%的体重增加会出现在应用的最初3个月,胰岛素,NPH,若联合口服药晚间单次

8、注射体重 增加的会少一些,甘精胰岛素,3.3 kg/年，短期使用时比NPH体重增加少， 但1年后两者体重增加相似,地特胰岛素,短期应用不增加体重， 1年后体重增加较甘精胰岛素少 体重优势随着BMI的增加而增加,Joanna Mitri ,et al. Expert Opin. Drug Saf. 2009, 8(5): 573-584,*截止目前可收集到的上市产品相关临床数据,地特胰岛素的体重优势随BMI增加而增加,* P0.001；ns=not significant,BMI 分级 (kg/m2),平均体重变化 (kg),Pan CY et al. Chin J Intern Med.2013,52(1):11-15 Philip Home, et al. 73rd ADA. Poster 963,ns,BMI 分级 (kg/m2),平均体重变化 (kg),25.0,25.0-29.9,30.0-34.9,35.0,1.0,-0.3,-1.4,-2.2,SOLVE TM,A1chieve,地特胰岛素减少体重增加的可能机制,可溶性制剂，与白蛋白可逆性结合,每周进行一次7点SMBG监测；

9、报告所有FBG 水平 通过电话方式提供胰岛素剂量调整建议 调整剂量维持FBG 7 mmol/L,van Golen et al. Diabetes Care 2013;36:40506,入选标准 男性T1DM患者 年龄：1860 岁 BMI 1835 kg/m2,在T1DM患者中比较地特胰岛素和NPH治疗后食欲相关脑区的脑血流量和糖代谢状况,地特胰岛素vs.NPH：脑血流量和葡萄糖代谢的变化,*Mean CBF SD (molcm-3min-1)；#Mean CMRglu SD (molcm-3min-1),在与食欲调节和饱腹感相关的大脑区域，地特胰岛素治疗组脑血流量显著高于NPH治疗组,van Golen et al. Diabetes Care 2013;36:40506,使用两种胰岛素的患者大脑葡萄糖代谢率和转运速率没有显著差异 整个灰质：IDet 0.15 0.02 vs. NPH insulin 0.16 0.02, p=0.2#,校正HbA1c、血糖和胰岛素水平后，食欲相关区域的脑血流量差异仍然存在。,地特胰岛素vs.NPH：体重变化、治疗满意度和食欲,治疗满意度调查 地特胰岛素治疗组的满意度显著高于NPH治疗组 (p=0.003) 食欲 PET扫描后，地特胰岛素治疗组患者的饱腹感显著高于NPH治疗组 平均饱腹感评分 (范围): 地特胰岛素: 4.0 (3.05.0) vs. NPH: 3.0 (2.04.0), p=0.03,van Golen et al. Diabetes Care 2013;36:40506,n=28 T1DM,P=0.02,地特胰岛素减少体重增加的可能机制,可溶性制剂，与白蛋白可逆性结合,在T1DM患者中比较地特胰岛素和NPH治疗患者的能量消耗,Zachariah et al. Diabetes Care 2011;34(7):148791,地特胰岛素+门冬 胰岛素治疗1

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