在神外icu镇静镇痛课件

1、镇静镇痛ICU安全护理,神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症,讨论内容,神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症,讨论内容,神经外科需要镇静吗？,Riker RR, Crit Care Clin. 2009;25(3):527-38.,关于镇静研究的报道日益增多,Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult crit care med 2002,119-141,镇静是ICU治疗最基本的环节 镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见

2、 中华外科杂志 2006,1158-1166,指南推荐,神经外科需要镇静吗？,支持： 控制躁动谵妄 降低脑代谢率，降低ICP 降低儿茶酚胺风暴,神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症,讨论内容,神经外科需要镇静吗？,支持： 控制躁动谵妄 降低脑代谢率，降低ICP 降低儿茶酚胺风暴 反对： 不利于病情观察 并发症：如窒息，感染,镇静治疗中医生顾虑多,J Crit Care. 2010;25:51,镇静不当的比例较高,J Crit Care,2010;25:451 Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.,患者百分数,镇静不适危害大,镇静不足的危害: 焦虑、躁动，增加护理工作量 意外翻动、意外拔管 中心静脉压升高导致缺血 创伤后应激综合征 人机对抗 通气/血流不匹配,镇静过度的危害: 抑制胃肠蠕动和心血管系统 中心静脉压降低 撤药综合征 机械通气时间延长 谵妄 睡眠障碍 耐药,程序化镇静

3、掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,Crit Care Med. 2006 ;34-374,镇静方案设计,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静的意义,Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,程序化镇静的意义,Skrobik Y, Anesth Analg. 2010;111(2):451-63.,显著降低30天死亡风险,神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症,讨论内容,Crit Care Med 2007; 35:20316,护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间,Crit Care Med 2008; 36:20542060,护士在镇静管理中起重要作用 护士执行的镇静方案明

4、显提高累积拔管成功率, 研究组 对照组,Undersedation,Oversedation,镇静是一门艺术,需要训练有素、具有评估能力、能建议用药方案的护理团队,对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后缩短了MV时间和镇静药的输注时间,Chanques G, etal .Crit Care Med 2006;34(6):1691-9,对护士进行评估手段培训可改善预后 培训后疼痛和躁动率明显降低,Chanques G, etal .Crit Care Med 2006;34(6):1691-9,神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症,讨论内容,镇静治疗在我科的应用,保证病人的舒适，减少躁动、计划外拔管与不良记忆 维持病人的血压稳定，避免过度灌注综合征 严重脑损伤患者亚低温治疗的辅助治疗,护士要了解患者镇静的目的与目标,ICU程序化镇静流程示例,MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况

5、确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,芬太尼1mg+NS至50ml 力月西 50mg+NS至50ml,ICU程序化镇静流程示例,维持量: 芬太尼： 0.35-1.5ug/kg/h 力月西：常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注（可用剂量范围2.412ml/h） 老人、肝肾功能衰竭者酌情减量,负荷量: 吗啡5mg/芬太尼0.1mg，镇痛后评估疼痛评分 力月西：每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,ICU程序化镇静流程示例,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分 范围内,停药，观察患者反应，重新镇静,每小时增加 力月西 1mg,维持原剂量 继续输注,镇静评估与镇静剂量调整,镇静镇痛药的撤离,目的：防止和避免镇静和镇痛药物的戒断现象,方法：镇痛镇静剂的撤离：每日按10% 25% 剂量递减,指南：大剂量或7天时应逐渐减少用药剂量以防止发生戒断症状（B级）,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题 或者逐渐表现出不适或躁

6、动,重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,Kress JP , et al. N Engl J Med , 2000 , 342 (20) : 1471 - 7,N Engl J Med,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒 避免镇静过度的有效措施,每日唤醒的目的 避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性 减少自我拔管机率 减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间 减少并发症如减少消化道出血、胃肠蠕动减慢、 深静脉血栓等 评估病人意识、肌力等神经系统症状与体征,每日唤醒先评估,决定实施每日唤醒的合适时间 每日唤醒过程中严密观察生命体征 意外拔管的风险，做好严密的安全监护,给药的注意事项,选择微量泵泵入的方式 在输液通路的最前端 单独管腔输注 静推时缓慢 用药后观察有无呼吸减慢、停止（特别关注无人工气道及呼吸机的患者）,神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理

7、解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症,讨论内容,程序化镇静 无监测，勿镇静,环境及一般状况,镇静镇痛疗效,脏器功能,环境及一般状况 无镇静，无约束,综合护理干预措施,镇静镇痛评估的内容,疼痛的评估,镇静的评估,主观指标 疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈,主、客观评分系统,面部表情疼痛评分法,不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍,数字疼痛评分尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍,现有镇静评分系统,主观评分系统 Ramsay评分 Riker镇静躁动评分（SAS） 肌肉活动评分法（MAAS） Richmond镇静躁动评分（RASS） 护士镇静交流评分（NICS） ,客观评分系统 脑电双频指数（BIS） 有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具 心率变异系数 食道下段收缩性 病人状态指数（PSI） 诱发电位,个体化选择;主客观结合;注意频次; 镇静较浅时,主观评价重复性更好，深度镇静或肌松时，客观指标有益,镇静深度评估的指南推荐,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标 并及时评估镇静效果（C级）

8、 2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度 进行评估（B级） 3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分可减少患者的机械通气 时间和ICU住院天数,美国指南,中国实用外科杂志，2006；26:893.,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,Crit Care Med. 2006; 34:374.,加拿大各类镇静评分使用的比例,Ramsay评分最常用的主观评分,Ramsay 评分 的特点,简单、易于记录 与其它评分系统一致性好 不用于使用肌松剂的病人 无躁动状态评价 不同等级间描述区别不大 25分之间难以准确区分,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3 对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分 对于病情平稳的患者只需达到2分 注意事项： （1）若Ramsay评分 5分超过 6小时需停药 （2）所有患者在停药之前最好将 Ramsay评分调整至 2分 水平,Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)：,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸

9、骨或甲床5秒钟,肌肉活动评分法(Motor Activity Assessment Scale, MAAS)：,注意评估的频次,Crit Care Med. 2006 ;34(2):374-80.,加拿大镇静调查,评估时机的选择：在每一项护理活动中（避免为了完成评分任务在病人入睡的情况下刻意影响病人的休息）,47,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS 指数,脑电双频指数BIS,BIS与镇静深度,根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度 BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高 BIS 为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高 建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,6585：患者处睡眠状态 4065：处于全麻状态 40：大脑皮层处于抑制状态,镇痛镇静不足时 病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；血压高、心率快等；亚低温治疗患者体温增高 镇痛镇静过深时 病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等；瞳孔过小；亚低温治疗患者体温降低,镇静监测与评估中的生命体征变化,应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件,程序化镇静 无监测，勿镇静,神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药 做好镇痛镇静的监测与评估 密切的神经系统病情观察 预防并发症,讨论内容,病情观察,神经科患者特别要注意瞳孔、肌力、生命体征等观察,神外ICU镇静治疗的必要性 ICU镇静治疗的问题与对策 神外ICU镇静治疗中护士的重要性 神外ICU镇静治疗中的护理对策 理解并正确执行方案，合理地给药

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