从高血压治疗最新进展看降压药物的合理选用课件

1、从高血压治疗最新进展 看降压药物的合理选用,山东大学第二医院心内科 杜贻萌,我国流行病调查最新资料（2002年）表明： 35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%， 即目前全国约有1.3亿高血压患者。 高血压患病率每十年上升25%， 而高血压的知晓率，治疗率和控制率非常低。 治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身， 还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率,治疗高血压的药物种类繁多，但如何合理， 有效提高高血压的治疗水平则极为重要. 循证医学是防治高血压临床实践的指导依据， 也是制订高血压指南的科学依据。 随着医学界对高血压认识观念的巨大改变， 针对高血压的循证医学研究层出不穷， 新的高血压指南也不断出台。,一.全面客观理解国际最新高血压指南， 正确指导降压药物的合理选择 2003年5月公布了JNC7 （美国预防.检测.评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告） 2003年6月公布了2003欧洲高血压指南。 （ ESH/ESC 高血压/心血管学会）,ESH/ESC指南与JNC 7比较,ESH/ESC指南 1.说服力强，证据来源丰富 2.采用WHO/ISH的血压分级标准 3.全面 的危险评

2、估 4.避免推荐初始药物治疗方案 5.认为推荐某些药物作为“一线治疗”已经过时，为使血压达标可采用联合用药,JNC 7 主要依据美国临床试验和荟萃分析 结果，尤其是ALLHAT的结果，漠视欧洲的试验结果 在血压的分级中引入“高血压前期” 无全面的危险评估 推荐初始药物治疗方案 推荐某些药物作为“一线治疗”,ESH/ESC指南特点-1 ESH/ESC由ISH授权，指南源于1999年WHO/ISH指南，科学，求实，平衡 起草WHO/ISH指南的专家来自全球不同国家，囊括了医疗卫生领域的方方面面 强调计算 “总心血管危险”的重要意义，并不是用一个数值来区分正常血压和高血压 明确所有人的血压一定要降至140/90mmHg，必须坚持努力治疗，直至病人降压达标,ESH/ESC指南特点-2,首次药物治疗的选择，既是开明的，又是有一定选 择标准的 重视不同类别药物的副作用 以降压为目标，一开始就可采用联合用药治疗,JNC 7 指南特点-1,参与制订JNC 7 的成员并非公认的从事高血压专业的专家 受美国政府机构和保险公司等控制，学术性受到质疑 提出“高血压前期”这一新的高血压分类，受到广泛 质疑“高血

3、压前期”一词会使广大人群产生不安和忧虑医生和社会要面对超过50%的总人口血压不正常 忽视全面的危险评估,JNC 7 指南特点-2,单纯依靠ALLHAT的结果，片面强调利尿剂的作用 强适应症的科学性受到质疑 对中风、老年高血压、肾脏病的防治论述欠深入 很多专家认为它是一个美国化的指南，有关问题的论据源于美国，意在指导美国，某些论点可借鉴，但并不完全适宜美加以外地区,降压的目标值及益处,两指南均强调降压达标的重要意义,2003 ESC/ESH的降压治疗的目标,1、 至少将血压降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 2、 对糖尿病患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 3、 对老年人降低SBP 140mmHg有时甚为困难 仍然强调严格控制血压,JNC 7中的治疗目标,血压达到 140/90 mmHg能减少CVD并发症。 在50岁以上的患者，治疗重点要放在SBP的达标上。 糖尿病或慢性肾病患者降压目标是 130/80mmHg。,2003 ESC/ESH 抗高血压治疗的临床益处,JNC 7指出 降压的益处,Related Diseases Average Perc

4、ent Reduction 卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心衰 50%,两个指南均强调降压达标 一般高血压人群 140/90mmHg 高血压高危患者（糖尿病及肾病） 130/80 mmHg 均重视收缩压的控制 明确了降压带来的直接益处,2003 ESC/ESH 特点,1、仍然保留理想血压、正常高值血压及收 缩期高血压的概念。 2、将各种临界高血压的界限去掉了。 3、保留单纯收缩期高血压的概念。,血压分类 SBP mmHg DBP mmHg,JNC 7 中血压的分类,JNC 7 的特点,血压： 1、无理想血压概念，正常血压的线值与JNC 6比较 从 = 160/100mmHg（将原JNC6中的 3级高血压= 180/110mmHg去掉） 5、无收缩期高血压的分类,ESH/ESC指南与JNC-7 对比,高血压的治疗,*对任何病人，费用都不是优先考虑的问题， 不应将其置于疗效和安全性之上,2003 ESC/ESH治疗步骤,I级高血压,II级高血压,III级高血压,SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg,低 危,中 危,不需治疗,密切监测,SBP140-159 BP14

5、0/90 DBP 90-99 考虑药物治疗 继续监测,BP140/90 BP140/90 药物治疗 继续监测,SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg,低 危,中 危,SBP 180 或 DBP 110mmHg,高 危,极高危,立即药物治疗,ESH/ESC指南：降压药物的选择,降压药的选择受下列因素的影响： -病史 -费用（个人费用和医院费用）* -危险状况/靶器官损害 -心血管病/肾病 -糖尿病 -同时存在的其他疾病/药物间相互作用 -病人的倾向性 过时的一线用药（联合治疗的优势）,ESH/ESC指南：不同种类药物适应症,噻嗪类利尿剂 CHF/老年/ISH/黑人 袢利尿剂 肾功能不全/CHF 醛固酮拮抗剂 CHF/心梗 阻滞剂 心绞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常 CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心绞痛/颈动脉粥样硬化/妊娠 CCB（非DHP） 心绞痛/颈动脉粥样硬化/PSVT ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿 ARB 2型DM/糖尿病微蛋白尿/LVH/ACEI所致干咳 阻滞剂 BPH/高脂血症,2003 ESC/ESH抗高血

6、压药物的联合治疗,加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。,JNC 7 成人血压分类及高血压控制,强适应症的药物选择,高血压的治疗,JNC-7十分强调降压的首选药物 ，并提出大多数患者需首选利尿剂或以其为基础 ，忽视其长期应用的副作用；-节省费用是治疗目的吗？ 可能引发的问题：- 成为糖尿病的温床？ 2. JNC-7片面强调强适应症，忽视中风，肾病预防 3. ESC/ESH指南强调6大类药物为同等治疗地位，选择药物治疗主要根据疗效和副作用,CCB在高血压中的应用,钙离子拮抗剂在指南中的阐述,JNC 7： 强调在无强适应症时首先使用噻嗪类利尿剂，也可使 用钙离子拮抗剂，在强适应症中仅有2种状态下使用 （1.冠心病高危因素的高血压患者 2、糖尿病高血压患者） 2003 ESC/ESH： 任何状态下均可使用钙离子拮抗剂。（不强调首选也不再强调一线用药，有7项适应症）,2003 ESC/ESH 药物的适应证/禁忌证,CCB-Dihydropyridines 适应证 可能禁忌证 老年高血压 室性心动过速 单纯收缩期高血压 慢性充血性心力衰竭 心绞痛 外周血管疾病 颈动脉硬化 妊

7、娠高血压,JNC 7 特殊高血压的治疗 -老年高血压,1、65岁以上人群三分之二以上患高血压. 2、这一人群有最低的血压控制率. 3、治疗，包括对单纯收缩期高血压的治疗，同 样应遵循一般高血压的治疗原则. 4、50岁以上的人群，治疗重点应放在收缩压达标上,CCB在中国高血压患者中的应用,1.老年人高血压及单纯收缩期高血压有较好的降压效果 2.中国北方及老年人有高盐饮食的习惯，使用CCB不影响降压效果 3.在嗜酒的患者有较好的降压效果 4.中国为中风大国，CCB的重要性不可忽视 抗颈动脉粥样硬化，糖尿病，心绞痛，外周血管疾病,中 国 高 血 压 的 治 疗 1 .首先走出高血压治疗的误区 最使患者和医生头疼的不是治疗高血压 无药而是无效。 而高血压治疗是否有效的决定因素往往取决于 患者和医生。,总结临床上治疗高血压效果不佳的原因为： （1）患者因素： 依从性差，未坚持治疗和定期复诊。服药无规律. 未控制其他危险因素如吸烟，肥胖，高盐，饮酒等。 因此加强对患者健康教育极为重要。 （2）医生因素： 盲目乱用药，频繁换药,合并用药不合理， 未注意疾病伴随情况，个体差异及时相性治疗。 没排除原发

8、病如继发性高血压，呼吸睡眠暂停综合征等。 缺乏与患者交流，沟通和随访. 降压同时使用了有升压 作用或干扰抗高血压疗效的药物，如非类固醇抗炎药. 口服避孕药.拟交感药.肾上腺类固醇药.鼻血管收缩剂等。,表2 防治高血压的非药物措施 措施 目 标 减肥 减少热量，膳食平衡，增加运动，体重指数（BMI）保持2024。 膳食限盐 北方首先将每人每日平均食盐量降至6g，南方可控制在6g以下。 减少膳食脂肪 总脂肪总热量的30%,饱和脂肪10%,增加新鲜蔬菜每日400 500g，水果100g，肉类30100g，鱼虾类50g，奶类每日250g， 油2025g , 蛋类每周34个，少吃糖类和甜食。 增加及保持适当体 如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动 力活动,保持乐观心 方式合适。通过宣教和咨询提高人群自我防病能力。提倡选择适 态，提高应激能力 合个体的体育绘画活动，增加老年人社交活动，提高生活质量。 戒烟、限酒 不吸烟，男性每日饮酒精2030g，女性1520g，孕妇不饮酒。,3.遵循高血压药物治疗的原则 (1) 选用长效、缓释制剂，谷峰比值50%，作用持久，降压平稳，病人依从性

9、好， (2) 单一药物治疗疗效不佳时，不主张盲目增加此药剂量以免增加不良反应， 可采用2种或2种以上的药物联合治疗。 (3) 联合治疗可协同疗效，减低副作用。合理的配伍还应考虑各药作用时间的一致性。 (4) 遵循个体化原则：根据年龄、肝肾功能、并存疾病、药物的作用、代谢、不良反应和药物间的相互作用合理选药。 (5) 强调时相性治疗。,高血压伴随不同状况的 药物选择,高血压伴随不同状况的药物选择 （1）高血压伴左室肥厚：是CVD的独立危险因素，主要由于血 液动力学因素（容量和压力负荷）和神经体液因素（肾上腺素、血 管紧张素）所致，治疗可选：ACEI+利尿剂，CCB或受体阻滞 剂, 限盐、减轻体重。 （2）高血压伴冠心病或MI：高血压合并稳定性心绞痛患者的首 选药物是受体阻滞,不稳定性心绞痛或心肌梗死的患者首选受体 阻滞剂，ACEI。心肌梗死后患者使用ACEI、受体阻滞剂和醛固 酮拮抗剂获益最大.同时提倡积极控制血脂并使用阿司匹林治疗。,高血压伴随不同状况的药物选择 （3）高血压伴心力衰竭：表现为心室收缩或舒张功能不全，主要由收缩性高血压和缺血性性心脏病引起。严格控制血压和胆固醇是高危HFA患者的主要预防措施 心功能不全却无症状的患者，推荐使用ACEI和受体阻滞剂 有症状的心功能不全患者或终末期心脏病患者推荐使用ACEI和受体阻滞剂、ARBs以及醛固酮拮抗剂并合用袢利尿剂。不宜用钙拮抗剂。,高血压伴随不同状况的药物选择 （4）高血压合并糖尿病： 是心脑血管病和心肾功能衰竭的重要因素. 降压更加严格。

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