先心病概述及术后监护课件
63页1、先心病概述及术后监护,心脏解剖图解,先心病分类 按血液动力学改变分为,左向右分流型(潜在青紫型) 正常情况下由于体循环压力高于肺循环,故平时血液从左向右分流而不出现青紫。当哭闹、屏气或剧烈活动等情况致使肺动脉或右心压力增高并超过左心压力时,可使血液自右向左分流而出现暂时性青紫,如室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭等 无分流型(无青紫型) 即心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流,如肺动脉狭窄和主动脉缩窄等,室间隔缺损(VSD),发病率及自然闭合率 室间隔缺损(VSD)是儿童最常见的先心病,在我国几乎占小儿先心病的50%左右 VSD可单独存在,亦可合并其他畸形 小型肌部和膜周部VSD(0.5cm)有自然闭合的可能(2050%),一般在5岁以内,尤其在1岁以内 干下型缺损未见自然闭合者,小型缺损(缺损直径为0.2O.5cm),分流量很小,一般不造成明显的血流动力学紊乱,中等缺损(O.51.5cm),常有明显的左向右分流,分流量为肺循环血量的4060,肺循环血量增加,左心房、左心室扩大或双心室扩大,右心室和肺动脉压力高于正常,大型缺损(1.53cm),分流量占肺循环血量60以上,常有
2、左、右心室明显扩大和肺动脉高压,双向分流甚至右向左分流,最后发展为重度器质性肺动脉高压即Eisenmenger综合征,房间隔缺损(ASD),发病率及自然闭合率 房间隔缺损(ASD)是常见的先心病之一,其发生率约占先心病的2030,其中80左右为继发孔ASD 继发孔ASD自然闭合多在1岁之内,闭合率为39%,1岁以后自然闭合可能性很小 LAP 10-15mmHg RAP 4-6mmHg,辅助检查 X光胸片,缺损小者可无改变 分流量大者主要显示 心胸比例扩大 右心房、右心室扩大 肺动脉段突出, 双肺血管影增多,呈肺多血改变 主动脉结较小,动脉导管未闭(PDA),发病率及自然闭合率 动脉导管未闭(PDA)是小儿时期常见的先心病, 其发生率约占先心病的15左右 动脉导管于出生后1015小时内在功能上关闭, 生后3个月左右在解剖上关闭。 若持续开放,并产生病理生理改变,即称为PDA,动脉导管 病理解剖,动脉导管位于肺动脉与左锁骨下动脉开口远端的降主动脉处,按其形态可分为5型:管型、漏斗型、窗型、动脉瘤型及哑铃型,以前3种类型较多见 直径多为 0.51cm,长为0.71cm,先心病分类 按血液动力
3、学改变分为,右向左分流型(青紫型) 某些原因致使右心压力增高并超过左心,使血流持续从右向左分流时,或因大动脉起源异常,使大量静脉血流入体循环,均可出现持续性青紫。此型常见有法洛四联症和大动脉转位等,法洛四联症(TOF)发病率,是临床上较常见的一种发绀型先心病,约占1015。 是存活婴儿中最常见的发绀型先心病。 在l岁以后的发绀型先心病中约占70左右。,病理解剖,典型的TOF包括以下四种畸形: 肺动脉狭窄(pulmonary stenosis,PS) 以漏斗部狭窄多见,其次为瓣膜合并漏斗部狭窄 室间隔缺损(VSD)多为高位膜部缺损 主动脉骑跨(aorta overriding) 右心室肥厚(RVH) 是肺动脉狭窄的继发改变 肺动脉狭窄是TOF最主要的病变,也是影 响本病病理生理和临床表现的重要因素,Normal Heart,胸心外科ICU患者特殊性,突变性 循环不稳定性 “干”性 电解质重要性 相对单纯又不单纯,三大病理生理特征,循环功能紊乱 心脏: 外周血管: 凝血功能紊乱 体外循环: 低温: 大量输血: 水电解质紊乱 低渗状态: 钾:,常规观察和处理,神志 体温 心率/脉搏、血压 呼
4、吸 小便 、肢端状况 引流 胸部查体 电解质 、血气分析 镇静、镇痛,重点注意三条管道,中心静脉管 引流管 气管插管,三项最重要的监测指标,有创血压 中心静脉压 心率、心律,严密观察记录出入量,尿量(量、质) 根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等 小便量低于2ml/kghour,通知医生 引流量(量、质) 根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等 引流量高于100ml/ hour,通知医生 术后2小时引流瓶及引流管无血性液出 现,通知医生 液体入量(量、质),婴幼儿心肺转流(CPB)特点,心肺机预充液量与血容量比例大于成人 血液稀释影响: HCT HCT稀释极限 稀释性凝血因子降低 水潴留 CPB流量高,血小板破坏,CPB和凝血障碍,CPB后凝血障碍小儿多于成人 紫绀型先心低氧血症影响PLT功能,使出血时间延长 19先心小儿术前有PT及PTT(部分凝血酶时间)延长 先心心衰肝淤血影响维生素K依赖凝血因子合成,,复杂畸形、长时间CPB、深低温、停循环使围术期出血 心肺机预充使凝血因子浓度稀释 新生儿心脏手术属出血高危,肝素拮抗后渗血、出血倾向的处理,原因: 肝素拮抗不足测定ACT
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