危重急症现场初步处理原则课件

1、危重急症现场初步处理原则,刘昌金 副主任医师 灵宝市第一人民医院,个人简介,刘昌金，副主任医师，现任灵宝市第一人民医院急诊科主任。1985年毕业于河南科技大学医学院临床医学专业，主要从事神经内科及急救医学工作，擅长脑血管病、癫痫、颅内感染及各种神经内科疑难杂症的诊治。熟练掌握各种危重急症的抢救治疗，首先在灵宝市开展脑梗塞超早期溶栓治疗及微创颅内血肿清除术。在神经内科及危重病抢救方面积累了丰富的临床经验。荣获灵宝市科技进步1等奖3次，三门峡科技进步奖1次，发表医学论文10余篇。 联系电话：13700746058,一. 概述 二. 危重急症的主要病种与急救要点 三危重急症的急救处理原则 四院前危重急症急救特点与原则 五危重急症诊断原则 六.危重急症的监测要点 七危重急症的抢救措施要点 八. 常见危重急症现场急救要点 九.常见危重急症救治程序 十.危重急症的救治进展,典型病例,患者男性，72岁，因高血压3年，颈痛6小时到某医院急诊科就诊。患者自述3年前出现高血压，血压150/98 mmHg，反复出现胸闷、心悸，每次持续数分钟，休息后好转。曾到医院就诊，诊断为高血压病。来院就诊前1小时于晨醒时

2、自觉颈痛、胸闷，全身不适，头晕，出冷汗，急来医院急诊。分诊护士测血压79/50mmHg，心率90次/分，考虑落枕，引导到外科诊室就诊。外科医生测血压79/50mmHg，仍考虑为落枕，给予颈椎正侧斜位片、胸片、心电图检查。40分钟后颈椎片为退形性变，胸片心肺为见异常，此时病人行走不便，当班医生考虑为缺血性脑病，急请神经内科会诊，神经内科会诊意见即行CT检查。CT检查结果颅内为见异常。病人突然出现呼吸困难、大汗淋漓，外科当班医生急请急诊内科医生会诊，急将病人送入急救室进行 抢救，20分钟后患者呼吸心跳停止，复苏2小时30分钟未能成功。,思考问题：,1.此病例的主要诊断是什么？ 2.首诊医师、护士的处理存在什么问题？ 3.当您是首诊医师、护士时，您会如何处理？,一概述,1.概念：临床危重急症（criticalemergency）是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。 2. 特点：迅如闪电，突然发生，瞬间病情即告危急。 3. 方法：急救（firstaid）则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。 4.目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其重视发病后1小时内

3、急救和急救处理首次10分钟，即生命黄金1小时和接诊10分钟急救处理即生命白金10分钟。,二、 熟悉危重急症的主要病种与急救要点,1心搏，呼吸骤停是临床中最严重最危险的急症 及时、正确和有效的现场心肺复苏，是复苏成功的关键。快捷有效的进一步生命支持和后续救治可提高复苏存活率，减少死亡率和致残率。,2休克 休克病人的早期诊断，尤其是休克病因的早期确定是纠正休克的关键，及时有效的纠正休克可降低死亡率。,3多发创伤 及时发现多发创伤的致命伤并进行有效的急救处理，就可防止发生休克、感染和严重的并发症。,4心血管急症 如急性心肌梗塞，急性心律失常，急性心功能不全，高血压危象等，若能及时诊断和有效的处理，对病人预后的改善十分重要。,5呼吸系统急症 急性呼吸困难早期认识与及早明确病因即时的正确处理是稳定病人生命的关键.,6神经系统急症 脑血管意外是急救中死亡率最高的危象症，在急救的早期及时认识脑水肿并给予及时有效的处理是降低死亡率的关键之一。,7消化系统急症 消化道大出血、急性腹痛，尤其是出血坏死性胰腺炎和以腹痛为主诉的女性宫外孕破裂出血等诊断要及时。 8内分泌急症 除糖尿病、酮性酸中毒，各种危象等及

4、时救治，尤其是糖尿病病人的低血糖须警惕。,是一个需要多学科参加鉴别诊断的危象急症，其中要特别重视急性中毒、脑血管急症和头颅外伤及肿物所致的昏迷的快速诊断与救治。,昏迷,三、 掌握好急救处理原则 危重急症的急救，处处存在灵活性，需要急诊医师在病情危急、环境又差的条件下进行处理，应根据实际病情作出去伪存真的分析，施行最有效最快捷的急救处理，其原则如下：,1首先判断病人是否有危及生命的情况。 2优先处理病人当前最为严重的急救问 题，急救强调时效观念，强调首先 处理危及生命及最为严重的情况。,3选择辅助检查要有针对性和时限性;分 析结果要重视结合临床,去伪存真,全面 分析。 4对病情的估计要实事求是，向病人或家 属交待病情应留有余地,善于与病人及 陪人沟通。 5急救工作应与其地科室医师充分合作。 6重视急救中的医疗护理文书工作。 7急救工作中加强请示报告。,1院前危重急症急救的特点：病种广泛而复杂；院前急救的现场情况复杂多变；院前急救的时间无规律，危重急症的发生无时间规律，故担任院前急救的医务、勤杂人员应是24小时坚守岗位待命状态。,四 、院前危重急症急救的特点与原则,2院前急救的原则： 救命

5、为先，治病为后；处理成批伤病人或灾害性事故中，首先要做准确的检伤分类。,3院前急救方法与管理 （1）现场急救方法： 维持呼吸系统功能：开放气道、有效给氧 维持循环系统功能：合理补液及应用血管活性药物 维持中枢神经系统功能：及早识别颅高压与处理 急性中毒的毒物清除 生命支持：呼吸、循环、中枢神经系统为重 对症处理 多发创伤的止血、包扎、固定、搬运。 急救中的对症处理如： 止痉、止痛、止吐、止喘、止血等。,（2）急救转运管理： 防颠簸 防窒息 防出血 防继发伤 加强监护 有效的对症处理。,五 、用好危重急症诊断原则 1.接诊危重急症： 首先是评估生命体征状态。 2.注重病情判断原则： 濒死，即时有生命危险； 致命性与非致命性； 重轻； 器质性功能性,简要紧急病史收集： 询问要快而准确； 有针对性的体查： 体格检查应重点放在与主诉相关的系统与部位； 必要的辅助检查要突出重点针对性强且有时效性。,3. 诊断方法：,六、危重病急症的抢救措施 （一）用好处理危重急症的九大措施 1保持呼吸道通畅，有效供氧： 有效供 氧： 合理有效的氧疗是纠正呼吸 衰竭缺氧的关键措施之一。 a I型呼吸衰竭 如ARD

6、S、 肺水肿，原则吸入较高浓度 的氧，但最好不超过5L/分， 经鼻导管或鼻塞或面罩给氧。 b 型呼吸衰竭 宜采用低 流量供氧,即不大于2L/分。,保持呼吸道通畅，有利于有效供氧： 可采取下列措施： a.合理补液（晶体液），防止痰液 浓缩、结痰。 b.加强雾化吸入。 c.祛痰药物的应用。 d.吸痰与体位排痰。 e.合理应用支气管平滑肌舒张剂和抗过敏药： 药物选择，给药方法与途径：如氨茶碱或喘定 0.25+地米5-10 mg+5%G.S250ml静滴等。,对有严重二氧化碳潴留，可用尼可刹米0.75克静注，再用3.75克加入500ml液中静滴。也可合用洛贝林、氨茶碱、纳洛酮，醒脑静。,应用呼吸兴奋剂：,机械通气： 是当今救治呼吸衰竭最有力的手段之一。适时地行气管内插管或气管切开。,控制感染：呼吸道感染常为呼吸衰竭的最常见的原因之一。 2维护心脏功能，保持有效循环： 合理补充血容量； 巧用血管活性药物： 如多巴胺、间羟胺等； 用好纳洛酮、生脉注射液、硫酸 镁。 管理好内环境,危重急症易致肾衰； 出现肾衰后救治肺水肿、脑水肿和维持内环境困难； 勤观察，谨用药； 适时应用血管活性药物及活血祛瘀法（

7、复方丹参注射液）和血液净化。,3 .防止肾功能衰竭：,4防治脑水肿，保护脑细胞 低温疗法（亚低温，大于33C）, 脱水疗法： 能迅速使体积变小，降低颅内压，防止脑疝出现。基本条件是肾功能良好，血压稳定在10.7/6kpa时，常用方法：20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松510mg/V.D依病情状态可412小时一次。脱水治疗时须防止心功能不全和电解质紊乱。,颅内压,速尿,地塞米松, 高压氧疗法： 有利于减轻脑水肿，减轻脑细胞损害。, 高压脑灌注疗法： 使脑小动脉压迅速升高，以改善脑血流灌流，避免脑组织灶性不可逆损害，多采用多巴胺、间羟胺、低分子右旋糖酐等使收缩压升至18.721.3kpa，持续510分钟，过久应用会加重脑水肿。, 钙拮抗剂：能阻断钙离子向细胞内流，解除脑血管痉挛，减轻神经原损伤，降低细胞内线粒体钙负荷，抗脂质过氧化和组织坏死，改善脑循环，可选用尼莫地平，多氟嗪等。 自由基清除剂，可选用超氧化物岐化酶、维生素E、维生素C等。, 及时处理惊厥与抽搐，病人有惊厥时可选用安定、苯妥英钠。 促进脑细胞功能恢复：可选用纳洛酮、醒脑静、胞二磷胆硷、克脑迷、ATP、辅酶A、r-

8、氨酪酸、生长激素（有明显减少脑细胞凋亡作用）等。,5 积极治疗原发病，避免和消除诱发因是防治危重病症恶化的关键： 控制和预防感染； 清除致病因子： 如： 急性中毒，早期反复彻底洗胃，清除毒物； 肝性脑病，清除致昏迷因子如降血氨等。 肺性脑病，及时纠正缺氧，消除二氧化碳潴留。心肌梗塞、脑梗塞尽早使梗塞血管再通等。,6.预防肝功能衰竭： “三保”（保肝、保脑、保肾）； “三利”（利尿、利胆、利便）； “三防”（防出血、防紊乱、防感染）； “一支持”（营养支持：低脂、高糖、控制蛋白） 7.调整水电解质、酸碱平衡： 补充血容量； 纠正酸碱平衡失调； 补充电解质。,8. 合理使用抗生素 针对性应用； 经验性应用； 提高免疫力； 联合、合理、足疗程应用； 9.注意营养支持 重视早期的肠内营养 合理应用营养素和微量元素,（二）处理好救治中八大问题,1、血管收缩剂与扩张剂 2、止血剂与抗凝剂 3、高渗与低渗：如： 高血糖、高血钠、高血氯5%GS+大剂量胰岛素。 低蛋白、低血钠、低血氯高渗盐水、白蛋白、血浆+利尿剂。,4、高钾与低钾 处理低钾时注意镁的变化 处理高钾时注意补钙、钠和胰岛素 5、胃肠黏膜的

9、保护：活血化瘀与制酸剂的应用 6、胶体（白蛋白、血浆）与晶体的合理应用 7、抗生素与抗真菌药 8、肠内营养与肠外营养,七、危重急症救治进展 2005国际复苏指南的主要变化,早期除颤,早期ACLS,早期CPR,早期通路,（2）有效的心脏按压：有力和快速地按压，100次/分。按压后使胸廓完全恢复正常位置。 （3）CPR按压/通气比：单人，双人均为30:2。 （4）注重有效通气，避免过度吹气（每次吹气1-2秒）以胸廓起伏为标准。 （5）电击除颤：提倡需除颤时为一次电击后，立即行CPR电击除颤,主张低能量双相波120J-200J。 ( 6 ) 首选心肺复苏药物：肾上腺素纳洛酮可提高心肺复苏率血管加压素引起高度重视阿托品，可达龙也常用静脉给药优于气管给药,A 脑复苏药物治疗进展不大 B 低温治疗有一定的脑保护作用 C 目前正在研究脑复苏干细胞移植治疗理想的种子细胞骨髓间充质干细胞（Mesenchymal stem cell.MSC),（7）注重早期脑的复苏,现场复苏/基础生命支持 BLS,CPR的程序化和标准化: A（airway） 气道保持 B（breathing） 人工通气 C（circulation） 人工循环 D(defibrillation) 除颤,基础生命支持 BLS -开放气道A,仰卧位，头部过伸（仰头抬颏法，仰头抬颈法）使气道直而通畅 清除患者口中异物和呕吐物,基础生命支持 BLS -人工呼吸B,判断有无呼吸(10秒),捏紧病人的鼻孔 用自己的双唇包绕封住病人的口唇 给予2次人工呼吸（吹气间隔1.5秒）,2005指南对心跳骤停时人工呼吸的建议,推荐人工呼吸的方式：口对口呼吸，球囊-面罩通气和通过已建立的人工气道通气。 每次人工吹气的时间应超过1秒(Cl

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