南京鼓楼医院icu进修汇报.丁智课件
35页1、进修汇报,目录 1、ICU简介 2、感染性休克及MODS 3、相关知识点,ICU简述,ICU即重症加强治疗病房(Intensive Care unit), 是医院集中监护和救治重症患者的专业科室,直接 反映医院的综合救治能力,体现医院整体医疗实 力,是现代化医院的重要标志。,ICU服务病床数以占医院病床总数的2%8%为宜, 床位使用率以65%75%为宜。医师固定编制人数 与床位数之比为0.81:1以上,专科护士与床位数 之比为2.53:1以上。,鼓楼医院ICU,床位23张,医生12名,一线值班医生4人, 研究生及进修生参于一线值班,护士约40-50人左右。全部为HILL-ROM电动床、德尔格吊塔、飞利浦监护仪、便携式呼吸机及便携式监护仪。拥有床边血滤机8台、Drager、 P840呼吸机16台、多台BiPAP无创呼吸机、Nova血气分析仪两台,以及有创血流动力学(PICCO)监护仪、体外膜肺氧合(ECMO)、血液灌流、血浆置换、床边B超、支气管镜等设备。 床位使用率在8090%左右。每周三上午科内业务学习。,鼓楼医院ICU,鼓楼医院ICU,鼓楼医院ICU,感染性休克,(Septic S
2、hock),休克,休克定义:是全身有效循环血量明显下降,引起组织器官灌注量急剧减少,导致组织细胞缺氧以及器官功能障碍的临床病理生理过程。 休克本质:组织缺氧 血流动力学特征:有效循环血量明显下降和组织器官低灌注。 最终结果:多器官功能障碍综合征(MODS)。,休克的分类,病因分类,血流动力学分类,血管舒缩功 能调节异常,阻力下降,阻力升高,血流通 道受阻,心包缩窄或填塞 腔静脉梗阻 心瓣膜狭窄,感染性休克的诊断,SIRS Sepsis Septic Shock,两项以上: T 38oC or 90 次/min RR 20次/min WBC12,000/mm3 或10%,感染依据,收缩压低于90mmHg或较原基础值下降40mmHg,至少1小时,或依赖输液或药物维持 有组织灌注不良表现,如少尿(1h,或有急性神志障碍,感染性休克治疗,严重感染的集束化治疗,血清乳酸水平测定 急诊在3h内,ICU在1h时内使用广谱抗生素,使用前留血培养 如有低血压或血乳酸4mmol/L,立即液体复苏使CVP812 cmH2O, MAP65mmHg 如低血压不能纠正,加用血管活性药,维持MAP65mmHg,黄金
3、6小时,积极控制血糖8.3mmol/L 小剂量激素氢考300mg/日 机械通气平台压30cmH2O 重组活化蛋白C,白银24小时,早期液体复苏,早期目标导向治疗:early goal-directed therapy即EGDT,CVP 8-12cmH2O,6h液体 复苏目标,ScvO2或 SvO270%,MAP 65mmHg,尿量 0.5ml/kg/h,早期液体复苏,液体治疗: 液体的选择 晶体?胶体?人工胶体? 没有任何依据表明那种液体更好 晶体分布容积大,血管内潴留时间短 为了达到相同的目标,晶体比胶体需要更多的液体量 晶体可能引起水肿,早期液体复苏,液体治疗: 30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液 如果有反应且患者能耐受则重复 由于血管扩张和毛细血管渗漏,入量常大于出量 大部分病人在第一个24小时内需要多次甚至持续液体治疗,早期液体复苏,Sepsis出现组织器官灌注不足时就要进行液体复苏 即使无低血压,若动脉血乳酸升高,也提示组织灌注不足 CVP 8-12 cmH2O (12-15 机械通气) MAP 65 mm Hg 尿量 0.5 mL/kg/h S
4、cvO2 or SvO2 70%; 若液体复苏后CVP达812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到70%: 输红细胞悬液达到HCT 30% 和/或 应用多巴酚丁胺 (最大 20 ug/kg/min)达到目标,早6h液体复苏目标手段,尿量 0.5ml/kg/h,平均动脉压 65mmHg,中心静脉压(CVP)8-12cmH2O,ScvO2或 SvO270%,早期深静脉穿刺,扩容,DA,NE 氢考,足够灌注压CVVH,红悬、多巴酚,抗生素治疗,在抗生素治疗前,至少留取两个血培养 至少一个经皮穿刺抽取标本 至少一个标本通过留置时间超过48小时的导管留取 其他如尿、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液的培养,抗生素治疗,诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗 一种或多种抗生素经验性治疗,可以覆盖真菌和/或细菌 选择可以渗透至感染部位的抗生素 根据流行病学 先给予广谱抗生素,直至确定致病菌,抗生素治疗,48-72 小时后重新评估,选用窄谱抗生素 一般疗程为 7-10 天,主要看临床效果 若确定不是感染应果断停药,血管活性药物,如果早期液体复苏仍无法维持血压和组织灌注则用血管活性药物
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