凝血与炎症标志物课件

1、D-二聚体,D-二聚体的形成,只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。,各种血栓类疾病的诊断和监测 深静脉血栓(DVT)、肺栓塞(PE)（早期阴性排除诊断） 弥漫性血管内凝血(DIC)的早期诊断和动态监测 外科手术后的血栓监测 妊高症、先兆子痫的监测 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化） 肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后） 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 脑梗死鉴别和治疗监测 溶栓治疗评估及血栓复发的监测,D-二聚体的临床应用,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT和PE。目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,DVT和VE的阴性排除,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高

2、达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 同时有三项以上异常，可作为诊断DIC的依据： 血小板计数： 4.0 g/L,或进行性下降 D-二聚体、FDP：进行性增高 凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长3s以上，肝病超过5s 纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低 抗凝血酶（AT）：含量、活性降低（肝病不适用） F活性：50%（肝病必备）,DIC的诊断,围产期的血栓风险,围产期 D-二聚体：持续增高提示下肢静脉血栓形成风险。 位置：左下肢发病显著多于右下肢。 人群：高龄产妇围产期静脉血栓的监测。 重度子痫前期 病理基础：血管内皮广泛损伤。 病理过程：慢性DIC的病理过程 实验室检查：D-二聚体、vWF(血管性血友病因子)、FIB(血浆纤维蛋白原)、AT(抗凝血酶) 监测目的：D-二聚体持续增高提示终止妊娠。,在溶栓治疗中，D-二聚体含量变化一般有以下特点： 溶栓后D-二聚体含量在短期内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效； 溶栓后D-二聚体含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足； 溶栓治疗应持续到D-二聚体含量下降至正常范围。恢复正常的D-二聚体是

3、停止溶栓的指征。 血浆D-二聚体含量在溶栓后迅速升高至峰值后，短期内回落且伴有临床症状明显改善，是溶栓治疗再通的典型表现。,溶栓治疗评估及血栓复发的监测,炎症两项,C-反应蛋白,C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。,感染/炎症 IL-1、IL-6、TNF-、TGF- 、INF- 激素 肝脏 新陈代谢状态 CRP,C-反应蛋白 （C-reactive protein ，CRP）,常用感染指标WBC、ESR、CRP 比较,骨髓炎病人抗生素治疗后30天内CRP、RBC、ESR变化,常用感染指标WBC、ESR、CRP 比较,CRP：细菌性感染阳性率为96%甚至100%；WBC细菌性感染阳性率仅为60%，尤其在年纪小（6个月以下），老年人，革兰氏阴性菌感染。 2. 感染的初期，WBC升高时间晚于CRP。,WBC受多种因素影响： .疾病初期应激反应； .伴某些生理条件下，如跑步，运动，妊娠； . 伴某些药物使用下，如肾上腺皮质激素； 如幼儿急疹的早期，白细胞可高达2万且以中性为主，而当病程进入第二天，白细胞迅速下

4、降至1万以下，甚至减至4千以下。 2. 感染的愈合期，WBC恢复晚于CRP。,肝脏发育不全或肝脏功能受损； 营养状况不良，特别是体液免疫功能低下的病人； 少数原发潜在性疾病由此可能，如慢性粒细胞性白血病患者无任何不适和临床症状，只在体检查血常规时可见白細胞单项明显增加，在1-2万以上。,CRP or WBC ？,临床意义,鉴别细菌或病毒感染,监测感染（术后，产后）,评价抗生素治疗效果,心血管风险评估,单小鸥等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298,鉴别细菌和病毒感染,CRP比WBC在诊断细菌感染能力方面要高。,CRP作为一般感染的检测指标：,常规反应蛋白,急性发热的诊断,儿童发热临床评估预警分级和诊断建议,美国风湿病学会(ACR)和欧洲抗风湿病联盟(EULAR)提出了新的RA分类标准和评分系统。该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物4个部分进行评分，总得分6分以上可诊断RA 。,类风湿关节炎诊断及治疗指南,2009年ACR/EULAR RA分类标准和评分系统,孕妇CRP从怀孕时的6mg/l，分娩时上升到2

5、0mg/l。 顺产24h后升到60mg/l，再24h后减到25mg/l。 剖腹产后48h平均升到150mg/l，而后迅速下降。 更高水平的CRP提示感染。,妇产科,戴隽. C-反应蛋白对妇科疾病的临床诊断价值J. 现代检验医学杂志 , 2003,(04),不同妇科疾病中CRP结果比较,鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗。,肺炎时CRP变化,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎 细菌性支气管炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 粟粒性结核 肺结核 细菌性胸膜炎,若无并发症，术后57恢复正常 如术后57天CRP仍持续高水平，甚至增高，应怀疑吻合口漏或合并感染 ,并配合治疗作随访监测 作动态观察,2天后较快下降者,可基本肯定愈合良好 CRP可作为一项特异感染和手术后并发症的诊断指标，用于早期诊断、外科手术指征及疾病预后的监测 对中、大手术患者,在术前和术后37天各作常规检测一次。,手术病人的CRP值,CRP用于感染监控（组织损伤 、手术 、器官移植等）,根据hsCRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量 对抗菌

6、治疗有良好反应的患者，其CRP值下降迅速（24h50%）。若CRP值下降缓慢或持续升高，须引起重视。 CRP下降至正常时，中断抗生素治疗 对抗生素治疗患者,在治疗前和治疗后24h、治疗结束前各作常规检测一次（严重感染患者在第4天也检测一次）,评价抗生素治疗效果,章哲等 CRP指导抗生素治疗新生儿细菌感染的临床意义 临床医学2006年1月第26卷第1期,美国疾病控制预防中心（CDC）,美国心脏协会（AHA）,心血管炎症疾病的标志物,Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.,超敏CRP的临床应用：心血管炎症,hsCRP用于预测心血管事件的生存率,CRP的参考范围,CRP的临床应用科室,Chest 1992; 101: 1644-55,ACCP:美国胸科医师学会 SCCM:美国重症医学会,脓毒血症的定义ACCP/SCCM Consensus 1992,临床指征：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率，但是不特异； 微生物学:血液培养，分子生物学试验，影像学检查，组织切片检查；往往耗时长而且敏感性低或者是成本高； 生物标记物:

7、CRP（低特异性、仅仅作为急性时相反应蛋白、类固醇药物影响等），PCT，IL-6，IL-8，IL-10和其他细胞因子/可溶性受体。,脓毒血症的诊断,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada,降钙素原,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,PCT,PCT,正常情况下,脓毒血症 及 严重的细菌感染,降钙素原的产生,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长。 快速衰减 半衰期约20-24 小时，可以快速反映治疗效果。,在早期诊断和疾病监测方面，PCT有着天然的优势!,药代动力学变化,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,PCT的临床意义,鉴别细菌或病毒感染,脓毒症的诊断和监测,指导抗生素的使用,病毒感染时，释放IFN-和IL-1，前者阻断了PCT的释放；而细菌感染时只有IL-1，造成了PCT

8、的大量释放。,Adapted from Linscheid et al. 2003,影响PCT合成的因子,PCT相较于CRP具有更好的特异性和敏感性。 荟萃分析：10篇文献，905个病人 van Rossum AM et al, Lancet Infect Dis. 2004; 4: 620-30,细菌/病毒感染的鉴别诊断,Silmon K. et al.,Clin. Infect. s.2004,39:206-17,PCT和CRP作为检测细菌感染与非细菌感染的炎症标记物比较的ROC曲线,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,PCT levels 0.5 ng/ml 表明病毒性脑膜炎,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,在儿科患者中，PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,细菌/病毒感染的鉴别诊断,PCT与感染/脓毒症严重程度相关,Sepsis 脓毒症 and organ dysfunction 器官功能障碍,Pneumonia 肺炎,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Me

9、d 2001, 164: 396-402 Meisner M et al., Critical Care 1999, 3(1): 45-50,Krger S. et al., Eur Respir J 2008; 31: 349355,*德国重症学会脓毒症诊断指导方针,PCT2ng/ml表明脓毒症非常有可能升级为败血性休克。,脓毒症中PCT的使用(ICU),新生儿的PCT参考范围,在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同。 在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。 成年人的参考范围从出生后3天起适用。,新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的95）,脓毒症新生儿 Vs 健康的新生儿,M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21,AUC PCT All Pat. 0.96 36 Months 0.92,对各年龄段、处于危急状态的儿科脓毒症患者,PCT比CRP、WBC有着更好的诊断优势,儿科ICU中脓毒症的诊断,PCT应用于脓毒症的监测,42岁男性患者：严重外伤并带有粉碎性骨折和挤压综合征在ICU住院，从凝固酶阴性葡萄球菌发展出来的血液感染。,严重外伤中细菌感染的诊断和监控,1） 如果用于测定PCT的血样是研究初期提取的，那么6 12 小时再检测一次以进一步确诊； 2）对于入院已经服用抗生素的患者，PCT 0.25ng/ml 建议停用已经使用的抗生素。,1）停用抗生素,使用上述相同的临界值 2）在病程第3，5，7天重新测量PCT 3）如果初始PCT值仍然持续偏高，那么考虑治疗失败（例如：抗药性株，积脓症，ARDS）； 4）门诊患者：根据上次PCT结果决定抗生素使用时间： 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. 5天 1.0 ng/mL：. 7天,PCT指导抗生素的使用,PCT反映抗生素治疗疗效,F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2

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