前列腺癌个案汇报课件

1、食管癌伴发前列腺癌 合并肺转移癌1例汇报,肿瘤二科 李广欣 金超超,2,病 历 简 介,4/19/2019,主诉： 食管癌术后伴排尿不畅1年并咳嗽1月。 现病史： 2012年08月26日因“进食不适1月”在河南省林县行下段食管癌弓下吻合根治术，术后病理提示：食道低分化鳞癌侵及粘膜下层，上下切缘净。淋巴结清扫未见癌转移(0/25)，气管分叉（0/3）、下段食管旁（0/9）、贲门左(0/2)、胃左动脉（0/7）、贲门旁（0/3）。 2周前行肺部CT提示双肺多发占位性病变伴纵隔淋巴结转移，考虑为转移癌； 入科常规检查肿瘤标记物：CA12-5 44.7u/ml，CA19-9 9.99 u/ml，CA72-4 2.14 u/ml，CEA 2.83ng/ml，FER 116.3 ng/ml。t-PSA100.0ug/L参考范围0.0-4.0ug/L，f-PSA:23.96ug/L参考范围0-0.9ug/L。 查体：双肺未闻及干湿罗音，直肠指检中央沟消失，未扪及前列腺明显结节,质中，无压痛。,4/19/2019,初步诊断,前列腺癌 （cT4N1M1） PSA 100ng/ml 食管癌术后（pT1N0

2、M0） 肺继发性恶性肿瘤 纵隔淋巴结继发性恶性肿瘤,4/19/2019,我院行前列腺穿刺活检，18G活检针穿刺，分别于双侧内腺、双侧外腺分别取出完整组织2条，共取出组织8条，送病理。 病理结果待回报：(左外、左内、右外及右内穿刺）前列腺癌，Gleason评分：3+4=7。免疫组化结果显示:CK34E12(-)，Ki-67(局部+10%)，P504S(+)，P63(-)，PSA(+)，CD68(-)。 对患者行肺部转移病灶行穿刺活检，因肿块太小而呈阴性结果。 拟对患者行骨扫描检查，暂时无症状暂未执行。 于2013-11-14给予患者亮丙瑞林3.75mg/月皮下注射，同时口服比卡鲁胺 50mg 1/日药物去势治疗。 2个月后复查t-PSA1.64ug/L参考范围0.0-4.0ug/L，f-PSA:0.219ug/L参考范围0-0.9ug/L 内分泌治疗前（中科院肿瘤医院）上消化道造影：食管-胃主动脉弓下水平吻合术后，吻合口右侧壁可见长约3.0cm充盈缺损，局部粘膜尚光整，吻合口钡剂通过通畅，能扩张，余段食管及胸胃未见明确异常。印象：食管-胃主动脉弓下水平吻合术后，吻合口右侧壁充盈缺损，局部

3、粘膜尚光整，考虑外压性改变可能大。,诊治经过,4/19/2019,胸部CT影像,治疗前CT示双肺内多发结节灶，大小不等，形态规则或不规则，较大者约1.4cm，考虑为多发转移瘤；纵隔7、8区，右肺门多发肿大淋巴结，倾向转移；6、腹膜后腹主动脉、下腔静脉周围可见多发肿大淋巴结，大者约2.0cm，考虑为多发淋巴结转移瘤。,2个月内分泌治疗后胸部CT增强检查提示，双下肺部病灶较前明显好转，部分结节样病灶消失，与2013-10-16片比较明显好转,4/19/2019,盆腔MRI影像,我院治疗前盆腔MR提示：前列腺正常形态消失，各带分界不清，前列腺增大，大小约58mm58mm55mm，呈等及短T1、稍长T2信号影，DWI呈高信号；增强扫描前列腺呈不均匀强化；膀胱后壁及双侧精囊腺受累；盆腔内可见小结节状等T1、稍长T2信号影,增强扫描不均匀强化。,第二次盆腔MRI影像,2个月内分泌治疗后复查盆腔增强MRI示：前列腺正常形态消失，各带分界不清，周围脂肪间隙不清楚，前列腺稍增大，大小约3.93.83.6，呈等、稍长T2信号影，DWI像呈高信号，膀胱后壁及双侧精囊腺受累，增强扫描前列腺呈较均匀强化。盆腔内

4、未见明显肿大淋巴结。,前列腺解剖,毗邻：上方与膀胱交界，下方为尿生殖隔膜，前方为耻骨联合，后方为前列腺筋膜（Denonvilliers筋膜）和直肠。 局部解剖：外周带为最大部分，位于后方，由70%的腺组织构成，约75%的Ca在此；移行带位于前列腺的中部环绕尿道，随着年龄的增大，良性前列腺增生导致尿道梗阻，这个区域由5%-10%腺组织构成，约20%的Ca在此；中央带位于上部由20%的腺组织构成，射精管通过中央带，在精阜排空至尿道，约5%的Ca在此，晚期常侵犯精囊；前纤维肌基质，腺体组织非常少，Ca在此罕见。,4/19/2019,前列腺癌的病理诊断 要点,前列腺原发性恶性肿瘤分类,上皮性肿瘤：95%的前列腺恶性肿瘤是来源于腺泡和近端导管上皮的腺癌，腺癌通常为多灶的异质性改变，呈乳头状、筛孔状、粉刺状或腺泡样结构。免疫组化有助于鉴别高级别上皮内瘤变：34E12和P63阴性、AMACR阳性。 其他非常见类型包括：上皮来源的导管腺癌、尿道上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌；神经内分泌分化的腺癌、小细胞癌；间叶组织来源的平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤；淋巴瘤。这些类型的前列腺恶性肿瘤多以尿路症状起病，除了导管

5、腺癌和神经内分泌分化的腺癌外往往不伴有PSA升高，横纹肌肉瘤好发于年轻人群。,癌前病变,前列腺癌的前驱病变：增殖性炎性萎缩(PIA)，PIA常伴有慢性炎症，并且PIA内的上皮细胞高表达一些应激反应多肽。 癌前病变：前列腺上皮内瘤变(PIN)，PIN镜下表现为前列腺导管和腺泡上皮细胞 的恶变，但病变局限于上皮内并未突破基膜。PIN分为高级别(HGPIN)和低级别(LGPIN)。25%的HGPIN再次穿刺后可以发现前列腺癌；如果HGPIN合并PSA升高，再次穿刺50%发现前列腺癌。,4/19/2019,穿刺活检病理报告的信息,肿瘤恶性程度Gleason Score 肿瘤占据范围阳性针数、部位及在各针的分布 免疫组化提供依据,报告模式： 穿刺针数 肿瘤部位 肿瘤范围 免疫组化,4/19/2019,Gleason评分,对于前列腺癌而言，分化程度具有重要的预后价值，Gleason评分即通过评估肿瘤腺体的组织结构来量化肿瘤的分化程度，细胞核改变等高倍镜下表现不列入Gleason评分系统。 具体而言，Gleason评分依据好坏程度对5种不同的生长方式依次给予1-5分。Gleason1分是分化最好的，

6、表现独立的腺体结构；Gleason5分是分化最坏的，表现腺体结构的完全消失。总分：以两个主要的评分（占肿瘤的第一，第二位的组织结构形式）相加作为该例前列腺癌的总分，如 4+5=9；单纯为某一级别的癌则用该级数相加，如：3+3=6。,Gleason分级系统又称Gleason结构类型是以构筑前列腺癌的组织结构类型为核心，将前列腺癌组织结构的类型归纳为5种：与预后最好相关联的是分化最好的组织结构类型，定为1分；与预后最差相关联的是分化最差的组织结构类型，定为5分。,4/19/2019,通常见于移行区 单层腺上皮形成的密集腺体 腺体均匀一致 界限清楚的肿瘤结节 无浸润性生长 高分化,Gleason评分1分,Gleason1分：边界清楚的、大致呈圆形的、膨胀性生长的结节。结节内为中等大小圆形腺体，结构和大小一致；腺体排列紧密，间质很少，但每个腺体是独立的，并 不 融合。,4/19/2019,肿瘤结节边界尚清，有微小浸润 腺体大小和形态轻度不规则 高分化,Gleason评分2分,Gleason2分：边界比较清楚的结节，局部可向周围浸润，结节内腺体结构和大小较 不 一致，腺体保持独立，腺体之间距离增

7、加。,4/19/2019,腺体分散，异型性明显 有明显浸润 中分化,Gleason评分3分,Gleason3分：3a和3b形态和大小明显不规则的腺体在较宽的腺体中杂乱浸润生长，腺体保持独立。以中等至较大腺体为主时为3a ，以小腺体为主时为3b 。3c界限清楚的、外形光滑圆钝的腔内形成乳头状和中等大小筛状结构。,4/19/2019,腺体融合，形成筛状 腺样结构但腺腔发育差 肾小球样结构 浸润性生长 低分化,Gleason评分4分,Gleason4级：4a腺体融合，形成不规则的、互相吻合的、具有筛状及乳头状结构的肿瘤细胞片团。4b由胞质透亮，核小而深染的肿瘤细胞形成的片状结构。,4/19/2019,腺体结构消失，排列成实性片状，条索状，单个细胞 上皮巢中心有坏死 弥漫浸润 低分化或未分化， 血清PSA可相对较低,Gleason评分5分,Gleason 5级：5a在3c或4的基础上伴有粉刺状坏死。5b实性、片状、索状或单个肿瘤细胞浸润，缺乏腺体结构。,4/19/2019,病理诊断中免疫组化抗体组合,用已知抗体检测组织中的待测成分，对组织来源、良恶性做出进一步判断 前列腺癌主要免疫组化表达 P

8、SA 阳性 前列腺特异 P504s 阳性 前列腺癌特异 CK34E12 阴性 基底细胞消失 P63 阴性 基底细胞消失 CK8/18 阳性 腺上皮表达,Gleason评分、PSA、TNM分期为制定前列腺癌治疗方案的重要指标。 一份完整的前列腺癌病理诊断报告应提供Gleason分级及其评分。,Gleason分级系统,1977年由Donald F. Gleason提出；1993年WHO推荐普遍使用；2005年由ISUP进行修改。 最终用于临床的Gleason积分系统是指肿瘤组织内最常见和次常见的Gleason评分的总和，可2-10分；基于常见癌组织结构的评分，而非组织内最高Gleason评分。在积分相同的情况下，最常见类型分值越高则预后越差，如Gleason 4+3的预后要差于Gleason 3+4。 相对于原发于外周带的前列癌，移行带的肿瘤往往有较高的Gleason积分，虽然肿瘤不易突破前列腺包膜。 目前美国85%的前列腺癌的Gleason积分为5-7分，11%为2-4分，4%为8-10分；中国主要以中低分化（Gleason5-10分）前列腺癌为主。 值得注意的是，细胞学标本和转移瘤无法

9、进行Gleason评分。,Gleason评分=主要结构类型分级+次要结构类型分级。 前列腺癌危险性Gleason评分：低危7；中危7；高危7。,UICC: the International Union against Cancer renamed Union for International Cancer Control. AJCC: American Joint Commission for Cancer Staging. NCCN: The National Comprehensive Cancer Network. ASCO： American society of clinical oncology,4/19/2019,前列腺癌影像学诊断 要点,4/19/2019,前列腺癌MRI检查方法,常规MR：T1WI，T2WI，冠状位T2压脂 动态增强MR：LAVA 弥散加权成像DWI 磁共振波谱MRS 等等,前列腺癌的TNM分期,4/19/2019,前列腺癌的TNM分期,T1 不能被扪及和影像学无法发现的临床隐匿性肿瘤 T1a 在5%或更少的切除组织中偶然的 肿瘤病理发现； T1b 在5%以上的切除组织中偶然的肿瘤病理发现； T1c 穿刺活检证实的肿瘤（如由于PSA升高）；,4/19/2019,4/19/2019,T1期 MR平扫没有发现具体病灶,病理证实前列腺右侧叶可见腺癌，Gleason评分 2+3,前列腺癌的TNM分期,T2 局限于前列腺内的肿瘤 T2a 肿瘤限于单叶的二分之一或更少； T2b 肿瘤侵犯超过一叶的二分之一，但仅限于一叶； T3 肿瘤突破前列腺包膜 T3a 包膜外扩展（单侧或双侧）； T3b 肿瘤侵犯精囊； T4 肿瘤固定或侵犯精囊外的其他邻近组织结构：膀胱、肛提肌和/或盆壁。,4/19/2019,4/19/2019,T2期 前列腺可见不规则低信号影 前列腺包膜完整,Gleason评分3+3,4/19/2019,T3a期 前列腺包膜不完整 可见周围组织侵犯,Gleason评分3+4,前列腺癌的TNM分期,Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移

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