利尿药和脱水药_6 (2)课件

1、1,第 13 章 利尿药和脱水药,Diuretics and Dehydrants,2,第一节 利尿药 利尿药的分类和作用部位,3,类别 药物 作用部位 高效能 呋塞米 髓袢升支 high efficacy furosemide (Na+/K+/2CI- ) 中效能 噻嗪类 远曲小管近端 moderate thiazide (NaCl ) 弱效能 螺内酯 远曲小管和集合管 low spironolactone (Na+-K+ 交换) 乙酰唑胺 Proximal acetazolamide ( 抑制CA),4,利尿药作用的生理学基础 Physiological Basis of Diuretic Agent,A. 肾小球滤过 Glomerular filtration 强心苷(Cardiac glycoside), 氨茶碱(Aminophyline) B. 肾小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption & secretion),5,利尿药作用的生理学基础 Physiological Basis of Diuretic Agent,60-70%,CA,等渗,高渗,低渗,浓缩

2、尿,乙酰唑胺,甘露醇,呋塞米,噻嗪类,螺内酯,ADH拮抗剂,6,1. 近曲小管(Proximal tubule) 1) Na+重吸收 (60-65%),* Na+/H+ 交换子(exchanger) : H+的产生需碳酸酐酶（carbonic anhydrase, CA), CAI 可抑制该过程。 CA H2OCO2 H2CO3 H HCO3 分泌到管腔液中，换 Na * 管腔pH降低，启动Cl-/碱交换子 Cl-/base- exchanger), 最终净吸收NaCl (sodium chloride) 2) 带水重吸收：除葡萄糖、氨基酸、小分子蛋白及维生素等其他无机盐外，均重吸收。,7,1) Na+ 重吸收。(30-35%) 呋塞米(Furosemide)抑制该过程。 由 Na+/K+/2CI- 共转运子 (Na+/K+/2CI- Cotransporter) 驱动 Na+和 2CI-转运至细胞间液 髓质高渗 K+在细胞内蓄积 由 钾通道回管腔 管腔正电位 驱动Ca2+、Mg2+ 重吸收 2) 此段不吸收水,3. 髓袢升支(Ascending limb),8,Na+重吸收 Na+

3、- Cl- 共转运子(cotransporter) -噻嗪类(thiazide) （抑制） Na+ - K + 交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程-螺内酯(spironolactone) （抑制） 2)水在ADH 的作用下被大量重吸收。 （在水通道 AQP2, 3, 4, 6的参与下进行）,4. 远曲小管和集合管 (Distal and collecting tubules) 5-10%,9,60%-65%,20%-30%,10%,10,高效能利尿药 （High efficacy diuretics）,呋塞米 furosemide 速尿 1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为7080，利尿作用强大。 2.袢利尿药通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉, 增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。,11,利尿作用机制 : 抑制髓袢升支 Na+/K+/2CI- Cotransporter Na+ 、K+ 、 CI- 重吸收减少 髓质间液 NaCl减少渗透压降低 集合管重吸收水减少。尿

4、排 Na+ 、 K+ 、 CI- 、水、*Ca2+、*Mg2+ 增加。 * K+ 重吸收减少 ，管腔液正电位下降， Ca2+、Mg2+ 重吸收减少。,12,应用： 1. 急性肺水肿和脑水肿 2. 其他各类严重水肿（心、肝、肾性） 3. 急慢性肾功能不全 4. 加速毒物排泄 5. 急性高血钙、高血钾等 6. 高血压,13,不良反应,水与电解质紊乱。 耳毒性，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。 3. 高尿酸血症 本类其他药物：依他尼酸（ethacrynic acid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）,14,中效能利尿药,噻嗪类 thiazide 本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。 其他如吲哒帕胺（indapamide）、氯噻酮（chlortalidone，氯酞酮）等它们虽无噻嗪环但有磺胺结构，其利尿作用与噻嗪类相似。,15,氢氯噻嗪 hydrochlorothiazide 作用和作用机制 1.利尿：温和、持久 抑制远曲小管 Na

5、+ /Clcotransporter 抑制NaCl 重吸收 尿排Na + 、 Cl 、水、 *K + *远曲小管Na+ 集 Na+-K+交换,16,2. 抗利尿 （机制不清） 3. 降压 早期： 利尿 血容量减少 长期： 排Na血管平滑肌细胞内Na+减少 Na+-Ca2+ 交换减少 细胞内Ca2+ 降低 血管扩张，血压下降。,17,1. 各种原因引起的轻、中度水肿 2. 高血压 3.尿崩症 4. 特发性高尿钙伴有尿结石者 (促进PTH调节的远曲小管Ca2+的重吸收 抑制尿钙的排出)。,应用,18,不良反应,1. 水电解质平衡紊乱 2. 高尿酸血症 3. 高血糖 4. 高血脂 5. 过敏反应,19,弱效能利尿药,螺内酯 spironolactone (安体舒通) 其化学结构与醛固酮相似。 作用 1. 利尿作用弱、慢、久 2. 体内醛固酮水平升高时，作用明显。,20,作用机制,本药与醛固酮竞争远曲小管和集合管上皮细胞内醛固酮受体 抑制醛固酮受体复合物的形成 产生醛固酮相反的作用 排Na+ 、水，保K+ 。 是醛固酮的竞争性拮抗剂。,21,应用,各种与醛固酮升高有关的水肿 (肝、肾、心性）;

6、 充血性心力衰竭。 不良反应： 高血钾，是保钾利尿药。 性激素样副作用。,22,氨苯喋啶 triamterene 阿米洛利 amiloride,二药化学结构不同，但作用相似，二药的作用并非竞争性拮抗醛固酮，它们对肾上腺切除的动物仍有保钾利尿作用。 钠通道阻滞剂 均作用于远曲小管末端和集合管，阻滞管腔Na+通道而减少Na+的重吸收。同时由于减少Na+的重吸收，使管腔的负电位降低，因此驱动K+分泌的动力减少，抑制了K+分泌， 因而产生排Na+、利尿、保K+的作用。 Amiloride 高浓度尚可抑制Na + -H+交换和Na + - Ca2+交换（antiporters) 。,23,乙酰唑胺 acetazolamide (diamox),本药是现代利尿药发展的先驱，是磺胺的衍生物。 作用和作用机制 1. 作用于近曲小管上皮细胞，抑制碳酸酐酶的活性而抑制重HCO3- 的重吸收， 由于Na+在近曲小管可与HCO3-结合排出，近曲小管Na+重吸收会减少，水的重吸收减少。但集合管Na+重吸收会大大增加，使K+的分泌相应增多（Na+-K+交换增多）。因而碳酸酐酶抑制药主要造成尿中HCO3-、K+和水

7、的排出增多。,24,应用： 1. 青光眼 2. 急性高山病 3. 癫痫等,2. 抑制眼睫状体上皮向房水中分泌HCO3- 以及脉络丛向脑脊液分泌HCO3- 。虽然这些过程HCO3-的转移方向与在近曲小管中相反，但都可以被碳酸酐酶抑制药所抑制，并改变液体的生成量和pH。从而抑制 房水和脑脊液的产生。,25,26,第二节 脱水药（dehydrants）,脱水药又称渗透性利尿药（osmotic diuretics），包括甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖、尿素等。 静脉注射给药后，可以提高血浆渗透压，产生组织脱水作用。当这些药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用。一般具备如下特点： 静脉注射后不易通过毛细血管进入组织； 易经肾小球滤过； 不易被肾小管再吸收。,27,甘露醇（mannitol）,1脱水作用。 静脉注射后，能迅速提高血浆渗透压，降低颅内压和眼内压。口服用药，则造成渗透性腹泻，用于从胃肠道消除毒性物质。 Mannitol是治疗脑水肿，降低颅内压安全而有效的药物。 也可于青光眼的急性发作和术前应用。 2. 利尿作用。 静脉注射后，血容量增加，血液粘滞度降低。 该药在肾小球滤过后不易被重吸收，使水在近曲小管和髓袢升支的重吸收减少。以上导致肾排水增加。 用于预防急性肾衰竭。,

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