健康评估1绪论课件
37页1、健 康 评 估,临床护理教研室:汤静,引入新课,护理程序的步骤?,第一章绪论,课程定位与设计-课程性质,护理评估属于整体护理程序的起点,并且贯穿、指导着此过程的各个环节,评估结果正确与否直接决定着护理质量,因此健康评估在护理专业人才培养中有着至关重要的地位。,临床见习 顶岗实习 毕业设计,课程定位与设计-课程体系,工作能力循序渐进 的课程体系,健康评估,健康评估:是研究诊断个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。 健康评估是护理程序的首要环节。 它需要评估护理对象生理心理社会等方面健康问题的特点,是一个有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料,并对资料进行判断的过程。,第一章绪论,健康评估的内容,健康评估的主要内容: 1、评估方法、健康资料采集与护理诊断 2、常见症状评估 3、身体状况评估 4、心理-社会评估,第一章绪论,评估者通过自己的感官,借助一定辅助工具对被评估者进行系统观察与系统检查,得出机体正常或异常情况的评估方法。,5、心电图 护士应熟练掌握心电图(ECG)操作技能,正常ECG分析,常见异常ECG分析及其临床意义。
2、 6、影像检查 了解影像检查(放射、超声、核医学检查)基本理论,正常图像、异常图像及其临床意义。掌握各项影像检查术前、术中、术后的护理配合及健康教育。 7、实验室检查 熟悉常见实验检查的内容和目的,掌握标本采集方法及其要求,熟悉检查结果的临床意义。 8、护理病历 熟悉护理病历的书写内容与要求,能正确书写完整护理病历。,第一章绪论,课程学习目标,技能目标,课程学习目标,素质目标,一、健康资料的来源,1.直接来源:被评估者本人,最可靠 2.次要来源:被评估者以外人员,可进一步证实资料的来源。,第二章 第一节健康评估资料收集P15,(一)主观资料与客观资料 主观资料:与被评估者会谈获得的资料。包括被评估者主诉:自身的感受;亲属的代诉;经提问获得的健康信息。正确评估是保证高质量护理的先决条件。 客观资料:借助于检查所获得的有关被评估者健康状况的结果。 (二)目前资料与既往资料,二、健康资料的分类,2.1健康评估资料收集P15,(一)一般资料(病历首页) (二)主诉 (三)现病史 (四)既往健康史 (五)用药史 (六)成长发展史,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,健康史是关于
3、被评估者目前,过去健康状况及其影响因素的主观资料。,(七)家族健康史 (八)系统回顾 (九)身体评估结果 (十)近期实验室及其他检查结果 (十一)心理社会状况评估,(一)一般资料(病历首页),三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,二、主诉:是被评估者感觉最主要的症状/体征及其性质和持续时间。是病人入院/求医的主要原因。 要求:用对方自己的语言,不能用诊断术语。 正确:咳嗽、咳痰、气喘3年,加重5天。 错误:支气管炎伴喘息型3年,加重5天。,记述主诉,语句应简明扼要、高度概括;用语应规范,应用评估者的语言或医学术语记录;通过主诉可初步了解疾病所在系统及其性质,有助于判断主要护理问题。,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,症状:是指患病时患者主观感觉到的异常感觉或是某些病态改变,如咳嗽、头痛、呕吐、吞咽困难等 体征:是指患病时患者被护士察觉到的客观表现,如急性病容、皮疹、心肚杂音、肝脏肿大等。,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,“拉肚子2天”,糖尿病1年,乳房包块1年,明显增大3个月,头部外伤1小时,神志不清伴呕吐20分钟,腹痛、腹泻2
4、天,多饮、多食、多尿、消瘦1年,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,三、现病史 目前健康状况,围绕主诉详细描述健康问题的发生、发展及应对的全过程。 (1)患病时间与起病情况:指健康问题发生时的环境、具体时间及发生急缓,发作时的特征。 (2)主要症状特点与演变过程:主要症状出现部位、性质、持续时间和程度,使之缓解或加剧的因素。 (3)伴随症状:指伴随主要症状出现的其他症状,为护理诊断及制定护理措施所考虑的因素。 (4)诊治和护理经过:本次就诊前曾接受过哪些诊疗与护理,效果如何。已治疗过的人应问清楚治疗方法,目前用药情况,包括药物名称、剂量、用法、疗效、不良反应等。,三、健康评估资料的内容,2.1健康评估资料收集P16,四 既往健康史 评估对方过去存在的健康问题、求医经验及其对自身健康的态度。 (1)传染病史:例如病毒性肝炎、结核病、流行性脑脊髓膜炎、流行性出血热、血吸虫病、痢疾等。 (2)过敏史:包括药物、食物及其他接触物的过敏史。 (3)重要的既往史:既往健康状况和过去曾经患过的疾病,住院史、外伤手术史等,尤其是与本次发病相关的健康问题。注意不仅要询问曾患疾病名称及时
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