一例短暂性脑缺血发作、多发性脑梗死、4期压力性损伤、2型糖尿病、贫血、阿尔茨海默病患者的护理个案汇报--课件

1、一例短暂性脑缺血发作、多发性脑梗死、4期压力性损伤、2型糖尿病、贫血、阿尔茨海默病患者的护理,汇报病区：十五病区 汇 报 人： 宋桂琴,个案介绍,姓名：宋 x 职业：退休 性别：男 性 年龄：91岁 住院号：431123 诊断：多发性4期压力性损伤、营养不良性贫血、2型糖尿病，阿尔茨海默病，前列腺增生,病史简介,既往史：糖尿病、阿尔茨海默病、前列腺 增生、营养不良性贫血 家族史：无 过敏史：无,入院评估,患者因“2天前一过性意识不清1小时余”于05-19入住我院神经内科治疗 06-05 神经内科主任请我科伤口治疗师会诊并应家属要求转入我科，于17:30平车送入病房 入科时：T36.3、 P78次/分、 R18次/分 BP98/63mmHg,意识清，呼之能应，但不能正常言语，有吞咽反射，但比较迟钝，鼻饲管留置 BI评分：0分，跌倒坠床评分：12分，Braden评分：9分，导管评分：7分，营养风险筛查NRS评分6分，Autar评分：20分 极度消瘦、贫血貌，双下肢及左上肢挛缩畸形肌力0级，右上肢肌力3级 听诊两肺呼吸音低，不能自主排痰 大小便失禁，接尿器应用,入院评估,入院伤口评估,伤口图

2、片,辅助检查,中性粒细胞：84.5%，白细胞10.2*109/L D-二聚体： 2200ug/L CT：两肺散在炎症 脑萎缩 结肠积便,贫血改变 皮下水肿 心包、双侧胸腔、肝周积液,入院护理诊断,1.有窒息的危险 2.清理呼吸道无效 3.皮肤完整性受损 4.营养失调,5.自理能力缺陷 6.深静脉血栓的危险 7.废用性萎缩 8.排便异常,入院护理措施,床边备负压吸引装置，吸痰prn 遵医嘱雾化吸入qd，化痰药物静推q8h，氨溴索中频导药qd，翻身拍背q2h，氧气吸入气垫床，骨隆突处赛肤润外涂q2h 请伤口治疗师清创换药并做创面细菌培养，选择合适敷料、部分创面行床边简易负压治疗 评估营养状况，制定营养计划，有效管饲喂养，口腔护理 监测血糖,入院护理措施,保证每日温开水鼻饲量达2000-2500ml 适度抬高下肢，被动踝泵及肌肉舒缩 运动 遵医嘱用抗凝药物、监测D二聚体、血糖 血脂、避免下肢穿刺，CVC导管留置 使用接尿器等辅助工具，肛周涂赛肤润 观察大小便的量、颜色、性状 专人陪护，日常生活给予周密照料,住院整体评估,6月6日: 18:00补液结束出现喉部痰鸣音，遵医嘱速尿静注后BP86/

3、49mmHg，Hr在70-84次/分，夜间排墨绿色稀便数十次量1000ml，排尿约1500ml/12h，测血钠129.4mmol/L 6月9日:尿量达4000ml/24h， BP80-96/49-56mmHg.请ICU姚主任会诊予垂体后叶素6u皮下注射q12h 6月11- 22日:尿量2000ml3000ml /24h,血压110/70mmHg 6月23日：创面培养：大肠埃希氏菌 7月4日：血培养结果：耳葡萄球菌感染 8月4日：体温39.4 ，白细胞 15.4*109/L中性90.9%， 血钾 2.90mmol/L,血钠127.7mmol/L CT:两肺感染，胸腔、心包积液、胸水 8月9日： 血培养提示微球菌属生长,住院整体评估,住院期间血红蛋白变化： 住院期间血糖变化：,住院伤口局部评估,7月12日,伤口图片,住院治疗概况,住院护理概况,严密监测生命体征变化 促进排痰，预防窒息，氧气吸入 严密监测尿量及排尿护理 便秘及大便失禁护理 管饲营养护理，口腔护理 中心静脉导管留置护理 肢体关节功能锻炼 言语功能训练,住院护理概况,压力性损伤护理（创床准备、感染控制、促进愈合、营养支持、心理护

4、理） 失禁性皮炎、皮肤撕裂伤的防治 新技术应用（创面负压治疗、超声中频导药、穴位按摩、卫生棉条用于大便失禁）药物作用与副作用的观察 陪护人员的知识指导 家属的有效沟通,患者现况,查体,知识点回顾,阿尔茨海默病（AD） AD是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征，病因迄今未明。阿尔茨海默病是老年人群痴呆的主要类型，占老年痴呆患者的60%70%,知识点回顾,垂体后叶素的作用与副作用 垂体后叶素含缩宫素和抗利尿激素。抗利尿激素能收缩血管，使血压升高，又称加压素。主要用于治疗尿崩症和肺出血。缩宫素主要用于引产。 副作用：面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、水样腹泻、过敏性休克等,知识点回顾,该患者使用垂体后叶素的机理 利用垂体后叶素中的抗利尿激素适当减少尿液排出，同时增加血管容量，升高血压。,知识点回顾,简易床边负压治疗压疮观察要点 1.患者有无疼痛 2.局部有无出血、引流管或瓶中有无血性液体 3.引流管是否脱出或移位、受压、扭曲 4.局部有无漏气，负压是否为-125mHg 5.局部

5、敷料的渗出情况 6.伤口的大小、深度、基底颜色、等等,知识点回顾,超声中频导药原理及适应症 是综合利用电致孔、超声波和离子导入 三者有机的结合在一起，实现药物的经皮透入。 三者有机结合，可以使药物透皮深度达8-12厘米,透药面积为15-20平方厘米。,组织膜 细胞膜,超声波 空化制孔作用使孔道数量增多，孔径变大,病变 部位,电致孔 产生生物制孔作用 改变分子序列,药物,首先处理角质层，提高角质层的通透性 耦合贴片（包含水化剂、剥离剂、促进剂）,药物导入的原理,荧光显微镜下药物分布,超声药物导入适用药物,激素 抗生素 各种生长因子 止痛药 局麻药 中药有效提取成分,护理难点,1.生命体征异常改变（血容量不足但不能快速扩容补液 2.反复感染：败血症（但住院期间体温大多正常） 3.排尿异常（需严密监测尿量但家属拒绝留置导尿） 4.皮肤完整性受损（患者高龄、高血糖、营养失调、不能自主活动、大小便失禁、无亲人陪伴影响压疮愈合） 5.清理呼吸道无效（长期卧床、反复肺部感染又不能自主咳嗽排痰）,护理难点,6.外周静脉通道穿刺困难（双上肢皮肤瘀斑 青紫、皮肤撕裂伤） 7.皮肤撕裂伤（患者高龄、皮肤水肿

6、脆弱、陪护人员知识缺乏又需勤翻身） 8.肠道积便（又长期大便失禁） 9.肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距,难点 1,生命体征异常的护理,1.多功能监测生命体征 2.巡房q1/2h，氧气吸入 3.记录24小时出入量，及时反馈； 4.遵医嘱予垂体后叶素，根据患者血压情况、心肺功能调节补液滴速 5.增加鼻饲温盐水,难点 2,败血症的护理,1.严密监测白细胞、中性粒计数 2.即使体温正常，仍监测体温变化Q6H，体温异常时记录、汇报 3.遵医嘱合理、定时使用抗生素 4.创面间歇使用银离子敷料、纽储菲 5.定期采集外周静脉血和导管血做培养，定期做创面细菌培养 6. 鼻饲时增加温开水摄入，每日2000ml,难点 3,排尿异常的护理,1.记录24h出入量，将接尿器尿液倒入量杯准确记录尿量 2.请专家会诊，遵医嘱予垂体后叶素皮下注射q12h 3.观察抗利尿治疗效果与不良反应 4.饮食指导 5.监测电解质，低钾低钠时及时纠正,难点 4,压疮与营养护理,措施： 1.请伤口治疗师清创换药、选择合适敷料 2.气垫床、协助患者翻身拍背q2h，骨窿突部位赛肤润外涂q2h 3.床边简易负压治疗，压力-125mmhg

7、 4.表皮生长因子中频导药 5.制定营养计划，有效管饲喂养（家属自制加康全力4000ml/d），并监测血糖 6.做好输血及血制品的护理,压疮治疗,床边简易负压,超声中频导药,难点 5,肺部感染的护理,措施： 1.翻身拍背q2h ，氧气吸入3L/min 2.鼻饲时增加温开水摄入，每日2000ml 3.遵医嘱给予雾化吸入qd 4.遵医嘱给予化痰药物静脉注射q8h 5.超声中频导入氨溴索 6.观察痰液量、气味、性质、颜色 7.床边备负压吸引装置，吸痰prn,难点 6,外周静脉通道穿刺困难护理,措施： 1.遵医嘱予颈外穿刺深静脉置管，避免下肢输液，防深静脉血栓 2.妥善固定、定期维护深静脉导管 3.观察深静脉穿刺点有无红肿、疼痛，敷料有无松脱，及时给予处理 4.深静脉置管输注脂肪乳、血液制品时每4h用生理盐水脉冲冲管一次,难点 7,皮肤撕裂伤的预防及护理,措施 1.向患者陪护人员讲解翻身时避免拖、拉，保护易发生撕裂伤处皮肤 2.赛肤润涂四肢 3.翻身时使用浴巾或床单抬起翻身，避免抓握肢体 4.发生撕裂伤处皮肤贴SSD，外用纱布固定，避免使用安普贴等,难点 8,大便失禁的护理,措施： 1.遵医嘱

8、给予思连康鼻饲 2.适时给予穴位按摩+清洁灌肠 3.使用卫生棉条填塞肛门bid qd， 并监测其效果 4.赛肤润涂肛周,难点 9,措施： 1.向患者家属讲解功能锻炼的重要性及功能锻炼的方法 2.制定功能锻炼计划，各关节各运动3 5 次bid 3.挛缩肢体先予以热敷,示范并指导陪护按摩挛缩的四肢、活动四肢关节【1】，并力争责任护士亲自完成 4.注意翻身后置患者四肢于功能位 5.与家属沟通说明肢体功能锻炼目标值与实际效能的差距 【1】严翠香刘琪雄脑卒中肢体挛缩的康复护理干预J 现代医院，2013，2( 13) 74-76,肢体挛缩的护理,护理效果评价,生命体征正常、营养改善 肺部感染得到控制 尿量正常 除血红蛋白辅助检查基本正常 大便失禁得到控制 7个压力性损伤愈合3个，其余创面缩小2/3 偶尔能与人沟通 陪护人员熟悉常见陪护知识 患者近日出院,背部及骶尾部上伤口已愈合 脊柱2.0*1.5*0.2cm3 -0.7*0.40*0.1cm3 右臀部3.8*1.5*0.2cm3 -1.3*1.5*0.2cm 左臀部3.5*4.3*1.0cm -0.7*0.8*0.3cm 骶尾部2.0*6.8*2.0cm -2.1*1.6*1.6cm3,敬请各位老师指导！,

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