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内科学-第四篇-第八章-炎症性肠病课件

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  • 上传时间:2019-04-19
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    • 1、第四篇 消化系统疾病,第八章,炎症性肠病,(Inflammatory bowel disease, IBD),范文福,学时数:2学时,1.掌握溃疡性结肠炎的临床表现 2.掌握克罗恩病与溃疡性结肠炎的鉴别要点 3.熟悉溃疡性结肠炎的鉴别诊断及治疗原则 4.了解溃疡性结肠炎的病因、发病机制及并发症 5.了解溃疡性结肠炎的病理特点,讲授目的和要求,炎症性肠病:是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称,如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病(IBD)是病因不明的慢性肠道炎症性疾病,包括两个独立的疾病,溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)和克罗恩病(Crohn disease, CD),定 义,本病病因不明,发病机制亦不甚清楚,目前认为由多因素相互作用所致,主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素,病因和发病机制,环境因素,发达国家发病率持续增高 吸烟能促进血栓形成,增加克罗恩病危险性,但能有预防UC的作用 快餐食品增加CD,UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应,与某些感染性肠病有临床症状相似之处(症状,病理) 长期探索

      2、及可疑病原中,多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染:Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA,CD呈慢性肉芽肿性炎症,与分支杆菌肉芽肿类似 病毒、衣原体感染:均未能作出实验动物模型(重复性差) 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素,感染因素,异常免疫反应(自身正常肠道菌丛),动物模型和试验证实: 无菌状态下不致病或轻微损伤 炎症病变常发生在细菌密集高的部位,该处细菌移居,阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多,细菌滞留能促发CD发生 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损,认为IBD与免疫反应异常重要的关系(质和量) 各种自身抗体病理损伤疾病发生 p-ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体) UC CCA-IgG(结肠炎结合抗体) UC T淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6 参与炎症损伤修复物质: 反应性氧化产物(RCMS) 一氧化氮(NO),免疫因素,大量研究资料表明: 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病

      3、率高,其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别,白种人发病高于黑种人,提示其发病可能与遗传因素有关 多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律,是由许多对等位基因共同作用的结果,在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病,遗传因素,精神因素,精神抑郁和焦虑,对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因,也可以是本病反复发作的继发性表现,IBD的发病机制,作用 肠道菌丛参与 环境因子 遗传易感者 肠道免疫和非免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状,UC 和CD 发病机制的不同特征,概述 概述 病理 病理 临床表现 临床表现 实验室和其他检查 实验室和其他检查 诊断标准 诊断标准 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗,克 罗 恩 病,溃 疡 性 结 肠 炎,讲授主要内容,Crohn病,Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎,是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 病变多见于末段回肠和临近结肠,呈节段性分布 临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点,可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害 有终生复发倾向,重症患者迁延不

      4、愈,预后不良。1530岁多见,欧美多见,病 理,侵犯部位:回肠末段与临近右侧结肠者最多见 病变分布呈节段性 病理特点:组织学为全壁性肠炎,淋巴管闭塞、淋巴液外漏、黏膜下水肿、肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等,克罗恩病病变部位(阴影部分为病变部位),临床表现,不同病例差异较大,多与病变部位、病期及并发症有关,一、消化系统表现,腹痛:为最常见症状 部位:右下腹或脐周 发作特点:间歇性发作,痉挛性疼痛伴有肠鸣,餐后加重,排便后暂时缓解 如持续性腹痛、压痛明显,提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成 急腹症:可能是病变肠段急性穿孔所致,腹泻:为常见症状 原因:由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起 特点:间歇性发作,病程后期为持续性。糊状便,一般无脓血或粘液,病变涉及结肠下段或直肠者,可有黏液血便及里急后重 腹部肿块:约见1020患者,以右下腹与脐周为多见,瘘管形成:因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。瘘管形成是Crohn病临床特征之一,分为内、外瘘 肛门直肠周围病变:瘘管、脓肿形成及肛裂等病变,是部分病人首发症状,二、全身表现,发热:常见的全身表现之一,系由于肠道炎症活动或

      5、继发感染引起 营养障碍:消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致 急性发作期有水、电解质紊乱,三、肠外表现,部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病,并发症,肠梗阻:最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血:偶见 中毒性结肠扩张:罕见 癌变:1% 肠外并发症:胆石症、尿路结石、脂肪肝,实验室和其他检查,贫血,Hb,活动期WBC,ESR,血清白蛋白,粪便OB试验 (+) X线检查: 目的:确定病变性质、部位和范围,了解病变严重程度 表现:黏膜皱襞粗乱,纵行溃疡或裂沟,鹅卵石征,假性息肉,多发性狭窄,瘘管形成等征象,病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征,结肠镜检查: 1、节段性分布 2、见纵行或匐行性溃疡,溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 鹅卵石征:纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟,将残存的黏膜分割成许多小块,由于黏膜下病变使黏膜稍隆起,表面呈半球型,周围有溃疡包绕,呈大小不等结节 3、肠腔狭窄,炎性息肉,病变肠段

      6、之间黏膜外观正常 活检:非干酪坏死性肉芽肿,横结肠,回盲部,降结肠,直肠,乙状结肠,诊断标准,Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤,WHO标准: 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变,伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变,有难治性溃疡、肛瘘或肛裂 疑诊;加上之一者可确诊; 加上中的两项,也可确诊,临床诊断标准 典型的临床表现:反复发作的右下腹或脐周疼痛,可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状,如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等 X线表现:有胃肠道的炎性病变,如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等,病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻,盆腔或腹腔的脓肿 内镜检查:可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡,周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样,或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集 具备1为临床可疑,若同时具备1和2或3,

      7、临床可拟诊为本病,太原标准:太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准,1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点 节段性病变,全壁炎;裂隙状溃疡;黏膜下层高度增宽(水肿,淋巴管、血管扩张,纤维组织、淋巴组织增生等所致);淋巴细胞聚集;结节病样肉芽肿 确诊:具备1和2项下任何四点 可疑:基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果,病理诊断标准,鉴别诊断,需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别 特别注意:急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别 肠结核:最重要,Crohn病与肠结核的鉴别,临床鉴别 Crohn病 肠结核,肠外结核灶 多无 可有 腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无 活动性便血 可有 少见 肠瘘 可有 少见 肠穿孔 可有 少见 PPD皮试 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性 术后复发率 较高 较低 抗结核治疗 无效 疗效较好,病 理 鉴 别 Crohn病 肠结核 裂隙状溃疡 多见 少见 淋巴细胞聚集 常见 可见 黏膜下层增宽 常见 可有 淋巴管、血管扩张

      8、常见 可有 黏膜下层闭锁 少见 可有 肌层破坏 少见 可有 淋巴结或肠壁内 干酪样坏死性肉芽肿 无 常见,治 疗,目的:控制病情活动、维持缓解及防治并发症 一般治疗: 饮食调理和营养补充,补充多种维生素及微量元素 严重营养不良、肠瘘及短肠综合征者,全胃肠外营养 病情重禁食,输液、白蛋白,广谱抗生素 腹痛、腹泻者对症治疗 糖皮质激素: 适用活动期,特别是以小肠病变为主、有肠外表现者。不能防止复发,泼尼松3060mg/日,病情缓解后递减维持,免疫抑制剂:适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例,可减少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤 22.5mg/(kgd)。疗程 12年,可使病情改善或缓解 副反应:白细胞减少等骨髓抑制表现 甲氨蝶呤 环孢素,氨基水杨酸制剂: 作用: 抑制局部和全身炎性反应 抑制免疫反应 清除氧自由基,降低肠上皮通透,减轻肠道炎症 控制轻、中度者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物 柳氮磺胺吡啶(SASP)4.06.0/日,分4次口服,病情缓解后 2.0/日,维持12年 5-氨基水杨酸(5-ASA)3.04.0/日,分4次口服,病情缓解后2.0/日,维持治疗一年以

      9、上,其他: 抗生素:甲硝唑、环丙沙星对瘘有一定疗效 手术治疗:手术后复发率高 手术适应证:限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血 促炎细胞因子或免疫调节剂,溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis),溃疡性结肠炎:病因未明的直肠和结肠炎性病变,病变限于大肠黏膜与黏膜下层 临床表现:反复腹泻、粘液脓血便、腹痛 本病可发生在任何年龄,多见于2040岁,男女发病率无明显差别,病 理,病变部位:位于大肠,呈连续性非节段性分布,多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠,如果累及回肠末端,称为倒灌性回肠炎 病变早期:黏膜弥漫性炎症,可见充血、水肿、灶性出血,黏膜面呈弥漫性细颗粒状,组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等,病变主要在黏膜层与黏膜下层 病程中、晚期:大量肉芽肿组织增生,出现假性息肉,结肠变形缩短,肠腔变窄,少数可癌变,临床表现,起病多数缓慢,少数急性起病,偶见暴发起病 病程呈慢性经过,发作期与缓解期交替,少数持续并逐渐加重 诱因:饮食失调、劳累、精神刺激、感染等 临床表现与病变范围、病型及病期有关,腹泻 原因:主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能

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