临床路径与医疗质量持续改进(孙维佳)课件

1、临床路径与医疗质量持续改进,中南大学湘雅医院 孙维佳,湘雅医院简介,中南大学湘雅医院始建于1906年，是我国最早的西医院之一，素以治院严谨、医术精湛、人才辈出而名扬海内外，历经百年风雨沧桑，湘雅医院已发展成为集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体，直属于卫生部的现代化大型综合医院。医院现有国家重点学科3个，国家级教学团队1个，国家级精品课程5门。,百年湘雅,严 谨 求 实 团 结 进 取,新医疗区建设基本情况,中南大学湘雅医院新医疗区于2003年底开工，占地面积103230m2，建筑面积283506m2,包括医疗大楼及配套的高压氧楼、药学楼、污水处理站、锅炉房等。医疗大楼建筑面积264423m2，其中地下59853m2，地上210070m2。,新医疗区设计日门诊量8000人，日急诊量600人 医疗大楼设有62个护理单元，病床总数2500张，其中： 普通区（53个护理单元） 标准病床：2018张 抢救床：58张 ICU病床：196张 干医区（9个护理单元）： 标准病床：219张 抢救床：9张,新医疗区的医疗规模,新医疗区的医疗规模,净化手术室：49间，其中：级5间、级18间、级22间

2、、级4间 重症监护病房和供应室均为级净化 设置6床级净化的骨髓移植病房 配有3.0t MRI、64排CT、DR、CR、 SPECT、直线加速器、50人高压氧 舱等大型 医疗设备和齐全的医 疗设施,门诊大厅,双人病房,手术室,50人高压氧舱,我国医疗质量的现状与缺陷,临床路径的起源与发展,临床路径管理的关键环节,一,二,三,四,临床路径与医疗质量持续改进,是指符合标准及规定、满足患者需求的程度。 是患者对医疗服务期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。,技术质量 technology quality,非医疗技术服务质量 No technology quality,医疗质量 Medical quality,医疗质量的内涵,要树立 立体医疗 质量概念,医院管理,服务质量,人员素质,医院文化,设施设备,医患沟通,就医环境,费用水平,后勤服务,人事分配,专业技术,全社会人们,满足人民群众不断提高的健康需求,医疗服务,个人隐私等,美国著名医生提出,社会也要以 现代医学模式对待 （包括患者及家属）,规模扩大,床位数,门诊数(日),1085,1546,2000,1500,6000,8000,规模扩大,住

3、院人次(年),手术人次(年),15000,50000,80000,5200,30000,60000,人力资源不足,三大系列均不足,技术资源不足,学科梯队不合理 学科发展不平衡,设备不足和使用效率不足并存,学科整合机制缺失，学科群优势不足,设备水平发挥不足和设备应配有性能不足并存,是单纯、片面、过度追求,维护全社会人们的生存权和健康权，满足人民群众不断提高的不同层次的健康需求,医院服务水准,医院管理服务水准,医院医疗服务水准,后勤支持服务水准,院前、院后延伸服务水准,医疗、保健、康复、预防服务水准,社会效益,经济利益的追求,医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥 医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加） 医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格,我国医疗质量管理存在的缺陷,在用药方面，也盲目追求高端、高价药品 (医院利益/个人回扣/学术引导) 如果仅仅控制药品比, 治疗费的上涨可能成为另一个重要原因 (高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用),我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是因为医院和个人的利益，几千亿医疗费

4、用支出部分被市场化的医疗机构浪费了 !,缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行 缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，评价和费用控制缺乏依据 医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作,医疗质量缺陷的原因,如何保证 控制不合理医疗费用增长的同时 促进医疗质量持续改进,2010年2月23日下午召开公立医院改革试点电视电话会议，正式公布了关于公立医院改革试点的指导意见（4部分18条） 指导意见确定的公立医院改革方向，核心就 是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。,公益性主要体现在两个方面： 1、在宏观层面，切实履行公共服务职能，努力满足群众的基本医疗卫生服务需求。即公立医院在确定服务内容、服务区域和服务人群时，必须以满足社会公共需要、实现公共利益为目标。 2、在微观层面，按照公共服务最大化而非经济收益最大化的方式提供服务，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。,陈竺部长谈公立医院改革： 现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中,还有很多的随意性。其实结合国际上的先进经验,我们也做

5、了探索,就是规范诊疗活动的临 床路径,或者叫规范化的诊疗指南体系的建立。 我们要把卫生经济学的概念引进去，就是我们的标准化的诊疗方案， 它必须既能体现技术含量,又要和现有国力、基本医疗的承受能力、 人民群众的承受能力结合在一起。简言之就是要花比较少的钱，做 比较好的事。 制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规范 框架的条件和时机已经成熟。,马晓伟副部长重要讲话： 临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。” 2010年医政工作要点 公立医院改革工作安排明确提出：在至少50家医院开展112个病种 的临床路径管理试点工作。 全国临床路径管理试点工作会议 临床路径管理是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理重要 手段，是我国医院管理的一次新浪潮。,我国医疗质量的现状与缺陷,临床路径的起源与发展,临床路径管理的关键环节,一,二,三,四,临床路径与医疗质量持续改进,20世纪80年代中期，美国政府为了提高卫生资源的利用效率，对政府支付的老年医疗保险（Medicare）和贫困医疗补助（Medicaid）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（DRGs

6、-PPS）。 该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。,在这样的历史背景下美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center, NEMC）的护士Karen Zander 和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理。 结果发现这种方式既可缩短住院天数，节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。,此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（Clinical Pathways）。 在美国，临床路径的产生和发展经历了将近20年的时间，由于施行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的5年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。,台湾在1995年推行了健康保险制度， 病人医疗费用由按服务量计费(按量计酬制)的方式计

7、算支付,转为总额支付制度,最后建立按件计酬制。 医疗机构要在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少医疗资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，34年的时间中都取得了很好的效果。,2001以后,北京、天津、湖南、重庆、青岛、成都等国内一些城市的大医院也开展了部分病种临床路径的研究和试点工作。 特别是随着医疗费用的支付制度改革以及卫生部的管理相关工作的部署后，临床路径作为一种新型有效的医疗质量管理方法正受到医院管理者的广泛关注。,2003年实施临床路径的医院分布情况,我国医疗质量的现状与缺陷,临床路径的起源与发展,临床路径管理的关键环节,一,二,三,四,临床路径与医疗质量持续改进,什么是临床路径 ？,临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是 指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊 断或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和 时间顺序性的患者照顾计划”。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的 检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正 确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。,诊疗流程： 从患者

8、接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。 诊疗流程标准化管理： 在对现有诊疗流程进行重组的基础上，参照循证医学、 工业工程、质量管理等学科的研究成果，对与治疗结果 密切相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱） 、诊疗时间 （完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以 此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的 管理模式。,循证医学 “正确运用最佳临床证据为患者服务 的临床医学模式” 循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床 证据，考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结 合自己的专业知识和技能，与患者充分沟通，协助 患者作出最佳临床决策，并后效评价实践结果与持 续改进的过程。,交通路标,临床路径主要包括以下四个方面： 1.对象是针对一组特定诊断或处置，一般是DRGs的一组，当然也可以 是某个ICD码对应的病种或某种手术等。 2.临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程，这些学科包括临床、 护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理，甚至有 时包括法律伦理等。 3.路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检 查治疗的项目、顺序和时限进行规定。 4.其结果是

9、建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为，减少 变异，降低成本，提高质量的作用。,传统的医疗模式是每一位医师根据自己的“路 径”进行临床工作，产生不同的结果，通常由 医务部门或质量管理委员会评估，由于没有 统一的标准，难以保证评价的客观公正有效， 医疗质量也难以改进。,传统诊治模式,甲医生,乙医生,丙医生,病 人,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医 院 质 控 人 员,临床路径是医疗模式的革新,临床路径是综合专家的意见，制定出一个公认的标准路径，要求尽量依据此标准路径开展医疗工作，产生一个结果，最后由临床路径评价小组依据标准路径进行监督、检查。由于标准统一，所有检查有据可循，结果可以量化。变异需要依据，不能随意变异。,临床路径诊治模式,甲医生,乙医生,丙医生,病 人,临 床 路 径 方 案,医 院 质 控 人 员,实施临床路径的作用和意义,加强医院宏观管理和微观管理，使医院管理工作走向科学化、精细化、规范化、专业化的历史性进步； 医院由注重规模扩张、硬件建设和服务数量提供的粗放式管理模式向注重内涵建设、服务水平、服务质量和服务效益的精细化管理转变的必由之路；,实施临床路径的作用和意义,规范服务，提高效率，降低成本，控制不合理费用，适应医改需要的有效手段； 实现知识共享与医院“显性知识”的升华； 实现人民满意、政府满意、医院和员工满意。,对主治及以上医师而言 大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。 对住院医师而言 可为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。 对护理人员而言 可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务及愈后，使护理活动更具规范性。 对患者而言 可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症。 总而言之，多方收益,施行临床路径的目的 ： 希望由治疗的结果来分析及评估治疗的方法，通过每天对于病人的观察与记录，找出一种最适当的治疗模式，以维持或改进医疗质量又可以减少医疗费用，且提高治疗速度,并为大部份的病人可以接受。 即最有成本效益( cost-effective )的治疗模式。,实施临床路径的关键环节,在临床

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