copd患者如何使用无创呼吸机课件

1、COPD患者如何使用无创呼吸机,张芳芳,COPD,COPD是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。 当慢性支气管炎或（和）肺气肿病人肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。 支气管哮喘气流受限的特点？,外因 1. 吸烟：最危险因素，与吸烟指数正相关 2. 职业粉尘化学物质： 3. 空气污染 4. 感染：重要因素 5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足 6.其他 ：气候因素 社会经济状态 内因 局部抵抗力下降 遗传因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足 自主神经功能失调，营养不良等,病因与发病机制,支气管慢性炎症管腔狭窄入易出难肺泡残留气体 慢性炎症小支气管软骨破坏失去支架作用入易出难肺泡残留气体 慢性炎症白细胞、巨噬细胞弹性蛋白酶、蛋白分解酶损害肺组织、肺泡壁肺泡融合成肺大泡 肺泡壁毛细血管床受压血供营养障碍弹性肺气肿发生,发病机理,主要表现为慢性支气管炎和阻塞性肺气肿的病理改变 气道粘

2、膜纤毛功能障碍 气道炎症 气道重塑 气道阻塞 “三联症”：气道、肺实质、 血管改变 呼气气流受限是COPD病理改变的标志,电镜下纤毛,病理改变,气道重塑是发生气流受限的主要病理基础,病理生理,慢性过程，进行性加重 症状：“咳”、“痰”、“喘”进行性呼吸困难 咳：慢性咳嗽，以晨起为著 痰：白色泡沫状或粘液浆液性 喘：喘息和胸闷 炎：反复感染发炎，迁延不愈 气短或呼吸困难,临床表现,慢支,肺气肿,急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期内咳嗽、咳痰、气短、喘息加重，痰量增加， 呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。 最常见原因是感染 稳定期： 患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或轻微。,2项以上症状即可,病程分期,严重程度分级及标准,一秒用力呼气容积：吸气至肺总量后1s内快速呼出气量,用力肺活量,处理要点Treatment,稳定期治疗 教育和劝导戒烟，减少危险因素 支气管扩张药（ 2受体激动剂 、抗胆碱药、茶碱） 糖皮质激素 祛痰药 疫苗 长期家庭氧疗LTOT等 急性加重期的治疗 控制感染 控制性吸氧 规律使用支气管扩张剂 全身使用激素：优先口服 抗凝药物 呼

3、吸兴奋剂 机械通气,治疗要点,长期家庭氧疗（LTOT）,益处：提高生存率；对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态会产生有益的影响。 具体指征是：(1)PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88，有或没有高碳酸血症。 (2)PaO2 5560 mm Hg，或SaO255)。 方案：鼻导管流量12L/min，15h以上/天 长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260 mm Hg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,AECOPD应用NPPV,益处：降低PaCO2，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低患者病死率。 应用指征(至少符合其中2项)： 中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸 轻中度酸中毒（PH7.307.35） 高碳酸血症（PaCO24560mmHg) RR25次/分 治疗时间和疗程，每天治疗时间和总治疗时间目前尚没有明确的标准 多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次 夜间NIPPV：纠正夜间的低氧及低通气 长期NIPPV,如何实施NIPPV,选择什么样的呼吸

4、机？ 如何选择面罩？ 如何设置参数？,呼吸机的选择,面罩选择,面罩类型： 鼻罩（Nasal Mask） 口鼻罩（ Oronasal Mask） 全脸面罩（ Total Face Mask ） 鼻塞（一般用于新生儿和小儿） 鼻罩和口鼻罩是成人应用最多的面罩类型。,漏气接头,PEV平台漏气阀,Whisper Swivel II静音漏气接头,一次性漏气接头,一次性漏气接头与静音漏气接头的漏气量相同。 PEV的漏气量最大，压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留病人使用效果最佳。,湿化器,H2,HC100,COPD患者常用模式及参数设置,S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 IPAP 10-12cmH2O并逐渐递，高碳酸血症呼吸衰竭的患者可增至20 cmH2O EPAP 4-5cmH2O 呼吸频率为14-15次/分 I：E为1：3 压力上升时间（Rise Time） 0.050.1s 吸气时间（Ti） 0.8-1.2s 氧浓度（FiO2）低流量,一般不超过50%-60%,操作步骤,（一）区分不同类型的患者 通过对应用范围和指征的把握，在对患者行NIPPV前，我们通常可以对通气效果作出初

5、步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行NIPPV、可以尝试NIPPV及不宜行NIPPV的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。 （二）与患者的交流 只要病情允许，在行NIPPV前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行NIPPV的必要性，2）行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，如口/鼻面罩可能使面部有不适感，使用面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行NIPPV，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。,（三）适应性连接 适应性连接是指患者初次行NIPPV时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应NIPPV。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的鼻/面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将鼻/面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持鼻/面罩；用头带将鼻/面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指；开动呼吸机并

6、将面罩与呼吸机管路相连。4）调整呼吸机参数。原则是由低到高、逐步调节。以S/T模式为例，初始参数为呼气压（EPAP）4cmH2O，吸气压（IPAP）10-12 cmH2O，在5-20分钟内逐步增加至合适的水平。 适应性连接的要点是各步骤间紧密衔接，对患者予以充分的鼓励和指导。,（四）通气效果判断 适应性连接后，随着参数的上调，要注意观察是否达到预期的通气效果。如辅助呼吸肌动用（如胸锁乳突肌收缩、“三凹”征）是否减少或消失，辅助呼吸肌动用说明患者因PEEPi的影响在吸气时要产生更大的胸腔内负压，行NIPPV后由于EPAP的作用会减少患者吸气功耗，当辅助呼吸肌动用减少或消失时，一般认为EPAP达到合适的水平。还要观察患者呼吸困难症状是否缓解，呼吸频率是否减慢，是否可见较明显的胸廓起伏、可闻及清晰的双肺呼吸音，及经皮氧饱和度（SpO2）和血气分析是否改善。根据以上指标综合判断通气效果，确定参数水平。 （五）床旁监测 完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察2040分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致NIPPV治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性。观察胸廓运动是否与呼吸机送气相协调，以及患者呼吸动作是否与呼气装置的呼气-吸气相漏气声音一致。3） 观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。,操作步骤,监 测 内 容,生命体征、神志、主诉等 呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等 循环系统 心率、血压等 通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等 血气结果和血氧饱和度SpO2等 并发症有胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等,常见问题及处理,COPD患者应用NIPPV成功的关键,合适的患者 患者的准备 呼吸机选择和设置 呼吸机效果监测 良好的护理,

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