临床不合理用药分析-王垣芳-申请会议交流演讲机会课件

1、1,滨州医学院 王垣芳,临床不合理用药分析,2,内容提要,第一部分 概 述 第二部分 具体案例分析 第三部分 不合理用药的原因,3,临床不合理用药危害 临床不合理用药现状,临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。,第一部分 概述,4,临床不合理用药危害 临床不合理用药现状,第一部分 概述,WHO调查，全球病人有1/3死于不合理用药； 国内不合理用药占用药患者的12%30%，药疗事故占医疗事故的30%； 美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗事故造成的； 2012年5月，SFDA发布2011年ADR年度报告共有85万起，呈逐年增加趋势。,5,一、无适应证用药 适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、痛风性关节炎,第二部分 具体案例分析,6,患者，女，2岁，因“发热伴抽搐一次”入院，检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体

2、肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。 用药： 头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，2d； 换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，6d,分析 上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。,案例1-1,无适应证用药,7,患者，女，3岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温37，咽部充血，白细胞8.9109/L，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，bid，5d 痰热清注射液 10ml，静滴，qd，5d,分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物。,案例1-2,无适应证用药,8,患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d,分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用抗菌药物。,案例1-3,无适应证用药,9,患者，女，56岁。

3、上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。 用药 奥硝唑注射液 0.5g，静滴，bid，13d 头孢曲松钠 2g，qd，静滴，7d（7年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）,分析 慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除Hp的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。,案例1-4,无适应证用药,10,患者男, 40岁。胸部闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术 用药： 头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，bid，24d 左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴， bid，12d 换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片 0.25，bid，9d,分析： 1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺） 45d 2、无抗菌药物联合应用指征 3、氟喹诺酮类+大环内酯类，增加Q-

4、T间期延长和心律失常的风险，应尽量避免,案例1-5,无适应证用药,11,二、选择药物随意或盲目,选择药物的原则是安全、有效、经济 选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如： 选药起点高 轻症用重药 未按照抗菌药物分级应用原则使用 未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药,12,患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药： 阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，3d,分析 术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿洛西林对G-杆菌作用强。 用药时机不当；用药疗程不当。,案例2-1,选择药物随意或盲目,13,患者，男，38岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足第5趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾骨复位用1.2mm克氏针髓内固定 术前用药： 克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液500ml，静滴，st 术后用药： 0.2%甲硝唑注射液250ml ，静滴，bid， 15d 阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液250ml，静滴，bid

5、，7d。,分析： 术前抗菌药物选择不当，应首选第1、2代头孢或头孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长； 抗菌药物联合应用无指征。,案例2-2,选择药物随意或盲目,14,患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病 用药： 氨曲南1g，静滴，bid，2d 术前1天：奥硝唑0.5g，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，st 术后：奥硝唑0.5g，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，qd，1d,案例2-3,分析： 单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜； 多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑；克林霉素+氨曲南-治疗腹部感染黄金方案 有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏 。,选择药物随意或盲目,15,患者, 男, 68岁, 胆囊结石并胆囊炎、胆总管结石、 2型糖尿病。检查：体温正常, WBC14.4109/L，NE82%。用药： 消化内：左氧氟沙星0.5g, 静滴, qd, 5d, 第4天：头孢曲松钠 4g，静滴，qd，2d 转普外：氨曲南 1g，静滴，bid，3d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，2d 用药3d后手术 术

6、后：氨曲南 1g，静滴，bid，8d 奥硝唑 0.5g，静滴，st，1d后再连用 2d，隔3d后再用1d,分析：初始治疗选药不当：氟喹诺酮类只用于肠道、呼吸道、泌尿道感染的经验治疗，其他感染必须参照病原菌及药敏！应首选头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑，或克林霉素磷酸酯+氨曲南 ； 有手术指征时应及时手术并采集标本做细菌培养+药敏，根据结果及病情调整用药； 老年患者，左氧氟沙星应适当减量。奥硝唑使用不规范。,案例2-4,选择药物随意或盲目,16,患者，男，66岁，高血压并发心衰，慢性阻塞性肺气肿（COPD）。 用药： 地高辛0.125mg，口服，qd； 美托洛尔50mg，口服，bid； 双氢克尿噻12.5mg，口服，bid。 用药3天后患者呼吸困难加重。,分析： 受体阻滞剂的用法用量及禁忌症；高血压合并心衰患者的药物选用。停美托洛尔换缬沙坦 80mg，口服，每日1次,案例2-5,选择药物随意或盲目,17,患者，女，38岁，慢性肾功能不全，肾性高血压，血压190/100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6 mmol/L，尿酸440ummol/L，肌酐350mmol/L。 用药： 美托洛尔50mg

7、，口服，bid； 厄贝沙坦150mg，口服，qd； 呋噻米片20mg，口服，bid。 尽管采用3药联合降压，可是患者血压仍 150-160/90-95mmHg，控制不理想。,分析： 肾性高血压合并肾衰患者的药物选用；受体阻滞剂的不良反应。停用美托洛尔改为左旋氨氯地平5mg 每日1次 或卡维地洛 25mg 每日1次,案例2-6,选择药物随意或盲目,18,三、忽视老年人用药的特殊性 老年人：心、脑、肝、肾等重要器官功能逐渐衰退，对药物耐受性降低；往往多病并存，病情复杂，用药不当易发生不良反应。 尽可能避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时在严密观察下慎用，同时应监测血药浓度，个体化给药，以达到用药安全、有效的目的。,19,分析： 患者为老年男性，需考虑到肝肾功能 和病理情况。改为：山莨菪碱 5mg prn 诺氟沙星 0.2g 每日2次,王某，男，70岁，腹痛、腹泻5 h，诊断为急性胃肠炎。 用药： 山莨菪碱片 10mg，prn 左氧氟沙星0.2g +氯化钠注射液250ml，静滴，bid，3d。,案例3-1,老年人用药特殊性,20,男性患者，68岁，

8、诊断为慢性阻塞性肺病(急性发作)、支气管扩张、肺心源性心脏病(失代偿期)，前列腺增生。检查：WBC、中性、淋巴正常，单核细胞比率升高，肝肾功正常。 用药： 依替米星0.1g，静滴，bid，7d 呋塞米20mg，静注，st , 14d 痰培养结果：大肠杆菌，对左克敏感 左氧氟沙星 0.4g，静滴，qd，10d 头孢哌酮舒巴坦钠 3g，静滴，bid，8d 西地兰 0.2mg，静注，st -死亡,案例3-2,分析： 依替米星具有肾毒性，肾功减退及老年人必须使用时应调整剂量或给药间隔，有条件时应监测血药浓度，并定期查尿常规、肾功能等，密切观察前庭功能及听力改变。依替米星具有耳、肾毒性，呋塞米也有耳毒性，二者联用耳毒性叠加，不宜联合。,老年人用药特殊性,21,患者，男，65岁，诊断为高血压病、痛风。检查：血压190/120mmHg，心电图示左心室肥厚，空腹血糖5.8mmol/L，尿蛋白(+)，尿酸410umol/L，LDL3.1mmol/L。患者嗜烟酒，体重指数（BMI）29.50Kg/m2。 用药：倍他乐克25mg，口服，bid； 氢氯噻嗪25mg，口服，bid； 硝苯地平缓释片20mg，口服

9、， bid 用药1周后血压150/100mmHg左右，空腹血糖6.8mmol/L，尿酸460umol/L，LDL3.40 mmol/L。,案例3-3,老年人用药特殊性,分析： 受体阻断剂、噻嗪类利尿剂对糖、脂代谢的影响；ARB类降压药的应用。停用倍他乐克改为氯沙坦 50mg 每日1次；氢氯噻嗪 12.5mg，每日1次,22,四、用法、用量不合理 用药剂量不正确 给药时间不恰当,如多西环素、氟康唑胶囊,如调血脂药辛伐他汀,23,剂量过大或过小 疗程过长或不足 给药次数不合理 多见于抗菌药物，因为绝大多数抗菌药物对不同的感染用药剂量也不同。如：,（一）用药剂量不正确,24,阿奇霉素分散片治疗细菌性上呼吸道感染：0.25g，qd 应为：成人首日0.5g顿服，以后0.25g，qd，用药4天; 或0.5g，qd，用药3天。 氟康唑胶囊治疗口咽部念珠菌病：0.1mg，bid。 应为：首次剂量0.2g，以后0.1g，qd，疗程至少 2周。 五水头孢唑啉钠3g，静滴，bid。 应为：一次0.51g，一日24次。 头孢呋辛钠2g，静滴，bid（成人预防感染） 应为：0.751.5g，q8h,（一）用药剂量不正确,25,同一种药物、同一种剂量，在一天中不同时间用药，其疗效和毒性可能相差几倍甚至几十倍。如他汀类、氢氯噻嗪等。 围手术期预防应用抗菌药物时间不恰当尤为突出，绝大多数患者术前不用或在术前使用超过2h，手术时间超过3h或失血量1500ml时没有追加抗菌药物，术后应用周期过长。,（二）用药时间不恰当,26,患者，女，23岁，创伤性硬膜下血肿，行开颅血肿清除术。 术后用药： 头孢曲松钠2g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，5d,案例4-1,用法用量不合理,分析：颅脑手术应选择第1、2代头孢，或头孢曲松，用药时间应在术前0.51.5h内，12g，单剂量,27,患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。 手术：经腹子宫全切除术 术前：头孢呋辛钠2g，术前30min静滴，st 术后次日： 头孢呋辛钠 2g，静滴，bid，3d 奥硝唑100ml，静滴，bid，3d,案例4-2,用法用量不合理,分析： 妇科手术应

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