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慢乙肝患者如何合理使用抗病毒药物-短版课件

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  • 卖家[上传人]:F****n
  • 文档编号:88125629
  • 上传时间:2019-04-19
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    • 1、慢性乙型肝炎患者 如何合理使用抗病毒药物,缪晓辉 教授 主任医师 上海第二军医大学长征医院,2012.4.30 上海,,2,坏消息和好消息,好消息和坏消息 您要知道慢性乙型肝炎的一些常识 抗病毒很重要,合理用药更为重要 长期监测和管理是维持疗效的保证,演讲内容,,3,坏消息和好消息,好消息和坏消息 您要知道慢性乙型肝炎的一些常识 抗病毒很重要,合理用药更为重要 长期监测和管理是维持疗效的保证,演讲内容,,4,感染人数巨量“乙型肝炎大国” 代代相“传”传染,不是遗传 不抗病毒治疗后果严重晚期肝病病死率很高 有了可治疗药物缺陷和遗憾不少 医患双方交流不够认识误区较多 乙肝歧视严重患者及其家庭苦不堪言,慢性乙型肝炎很可怕吗?真的很可怕!,,5,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 婴幼儿期,新生儿期90,肝衰竭,,乙型肝炎病毒感染的进程,6,医学支持强大 全球科技人员关注慢乙肝,我们每天研讨慢乙肝 每一年有改变,每10年左右有突破性

      2、进展 国际上有多部指南,中国两次修订指南,规范诊治 政策支持强大 党和政府高度重视乙肝特殊群体和乙肝研究 科研经费投入很多 医疗保险给予了特殊政策 从法规层面上干预乙肝歧视,慢性乙型肝炎很可怕吗?其实不可怕!,,7,一定是通过血液途径传播 疫苗和乙肝免疫球蛋白注射已经产生巨大效果 儿童发病率已经明显下降 高危人群可预防 意外暴露可以预防 人群HBsAg携带率明显下降 慢乙肝可以不再“传宗接代” 乙肝相关严重肝病可治可防 现有的抗病毒治疗药物和治疗方案比较理想,慢性乙型肝炎很可怕吗?其实不可怕!,,8,1992,干扰素被批准 慢乙肝治疗,1998,拉米夫定,2003,2005,2007,Peg干扰素,阿德福韦,恩替卡韦,替比夫定,2008,替诺福韦,?,,抗乙肝病毒治疗药物研发速度很快,9,中国指南,EASL16,,慢性HBV感染处理指南的诞生和更新,10,疗效的问题 长期治疗的问题 药物的严重副作用的问题 经济负担的问题 耐药的问题,新的问题也随之出现了!,,11,坏消息和好消息,好消息和坏消息 您要知道慢性乙型肝炎的一些常识 抗病毒很重要,合理用药更为重要 长期监测和管理是维持疗效的

      3、保证,讲解内容,,12,乙肝病毒一定是通过血液途径传播的,血和血制品传播 经破损的皮肤粘膜传播 母婴传播 性接触传播 HBV不经呼吸道和消化道传播,工作接触不会传播 经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播未被证实,,13,“对于HBsAg阳性母亲的新生儿,应在出生后24h内尽早 (最好在出生后12h内)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ,剂量应100 IU,同时在不同部位接种10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗,可显著提高阻断母婴传播的效果(II-3)”,“对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5g重组酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”,新生儿接种疫苗可有效预防乙肝,,14,2006年与1987年流调结果:不同年龄组HBsAg携带率比较,2006年流调结果:不同年龄组免疫和未免疫人群HBsAg携带率比较,1992年和2006年两次流行病学调查,,15,慢性乙型肝炎: HBeAg阳性慢乙肝(“大三阳”慢乙肝) HBeAg阴性慢乙肝(“小三阳”慢乙肝) 隐匿性慢乙肝 HBV携带者 HBsAg携带者,慢性HBV感染有哪些表现形式?,,16,乙型肝炎肝硬化,代偿期肝硬化

      4、失代偿期肝硬化,静止期肝硬化 活动期肝硬化,慢性HBV感染有哪些表现形式?,,肝衰竭 急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭 慢加急性肝衰竭,17,原发性肝癌 90%95%与慢性病毒性肝炎有关 在HBV感染的任何阶段均可发生 是病毒本身以及肝损害两方面累积的结果 目前已经有接近治愈的可能,慢性HBV感染有哪些表现形式?,,18,,乙型肝炎病毒是DNA病毒,3200bp大小,只有寄生在肝细胞中才能繁殖 病毒的蛋白质成分和核酸成分有预防和诊断意义,慢乙肝有关名词解释,19,HBsAg抗-HBs(第一对) HBeAg抗-HBe(第二对) HBcAg抗-HBc(半个对),,两对半,20,“大三阳”: HBsAg(+) 抗HBs(-) HBeAg(+) 抗HBe(-) 抗HBc(+),“小三阳”: HBsAg(+) 抗HBs(-) HBeAg(-) 抗HBe(+) 抗HBc(+),“大三阳”和“小三阳”,21,绝大多数医院两对半化验单的2阳性 可能是急性乙肝恢复后 可能是隐性感染恢复后 可能是注射疫苗的结果 可能是有效治疗的结果 病毒一定是阴性的,不是现症患者、没有传染性 终身免疫,表面抗体(抗-

      5、HBs)阳性,,22,HBV DNA是病毒的基因,基因在病毒一定在 病毒DNA的量代表病毒量 定量检查结果用“次方拷贝/毫升”,或“次方IU/毫升”表示 量的高低与病情不呈比例,但长期存在与预后有关 HBV DNA的有无或多少决定是否有传染性 抗病毒治疗首先追求的目标就是要使DNA“转阴” “低于最低检测限”是正规的表达法 病毒耐药就是指首先发生在基因上的耐药,乙肝病毒DNA(HBV DNA),,23,坏消息和好消息,好消息和坏消息 您要知道慢性乙型肝炎的一些常识 抗病毒很重要,合理用药更为重要 长期监测和管理是维持疗效的保证,讲解内容,,24,抗病毒很重要,合理用药更为重要,抗病毒治疗的必要性有哪些?为什么? 目前有哪些抗病毒药物?特性如何? 如何选择抗病毒药物?依据什么? 哪些情况是您不愿意接受的?怎么办?,,25,抗病毒很重要,合理用药更为重要,抗病毒治疗的必要性有哪些?为什么? 目前有哪些抗病毒药物?特性如何? 如何选择抗病毒药物?依据什么? 哪些情况是您不愿意接受的?怎么办?,,26,台湾的REVEAL研究给我们很大启发,乙肝病毒长期和大量存在容易发展为肝硬化 乙肝病毒长期和

      6、大量存在容易发展为肝癌 抑制病毒复制有可能防治肝硬化和肝癌,,27,随访年数,肝硬化累计发生率 (病人比例%),基线 HBV DNA水平, copies/mL,趋势时序检验 p0.001,106 (n=602) 105106 (n=333) 104105 (n=628) 300104 (n=1,150) 300 (n=869),20,10,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,0,40,30,4.5%,5.9%,9.8%,23.5%,36.2%,肝硬化累计发生率 所有研究对象 (n=3,582),,初始病毒含量与肝硬化发病率相关,REVEAL,28,14,12,10,8,6,4,2,0,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,随访年数,基线HBV DNA水平 (copies/ml),106,105106,104105,300104,300,N = 3653,14.89%,12.17%,3.57%,1.37%,1.30%,HCC累计发生率 (%),,初始病毒含量与肝癌的发生率有关,REVEAL,29,21%,9%,拉米夫定,长期抗病毒干预

      7、治疗的效果得到验证 肝硬化减轻,30,10%,4%,肝硬化减轻(Child-Pugh评分),拉米夫定,31,拉米夫定,安慰剂,10%,5%,减少原发性肝癌的发生,拉米夫定,32,恩替卡韦,,改善肝脏的组织学,33,,长期治疗后肝纤维化明显减轻,恩替卡韦,34,抗病毒很重要,合理用药更为重要,抗病毒治疗的必要性有哪些?为什么? 目前有哪些抗病毒药物?特性如何? 如何选择抗病毒药物?依据什么? 哪些情况是您不愿意接受的?怎么办?,,35,干扰素 普通干扰素 长效干扰素(聚乙二醇干扰素) 派罗欣 佩乐能 核苷类药物 拉米夫定 阿德福韦 恩替卡韦 替比夫定 替诺福韦,我们已经拥有哪些抗病毒药物?,,36,抗病毒药物选择干扰素还是核苷类药物?,干扰素 有限疗程 表面抗原清除率高 兼有抗纤维化和抗癌作用 无耐药性 需肌肉注射 副作用明显且重 抑制病毒复制能力弱 适应人群小 不可用于失代偿期肝硬化 价格较高,核苷类 口服给药,方便易行 副作用小且轻 抑制病毒能力强 价格相对便宜 治疗期限不能确定 耐药及其处理困难 不能彻底清除病毒 孕妇和胎儿安全问题不确定,,37,正面观: 抗乙肝病毒核苷类药物“元

      8、 老”,功不可没 迄今没有发现严重不良反 应,安全性好 价格最便宜 抑制病毒复制较快、较强 临床研究资料最翔实和丰富,反面观: 耐药发生率很高(最高), 不能作为抗病毒一线药物 是否诱导耐药有待证实 抑制病毒复制能力一般 有报告晚期肝病患者停药后 反弹,加重病情,,拉米夫定,38,正面观: 耐药发生率较低 国内唯一的“挽救”治疗药 物,可用于现有三种药物耐 药突变后的联合治疗 价格便宜 国产化率最高,反面观: 单用抗病毒效果较差 原发应答不佳比例最高 轻度肾损害作用明确 降低血磷,,阿德福韦酯,39,正面观: 抑制病毒复制的能力较强 耐药发生率居中 一年研究结果显示有高于其 他核苷类药物的E抗原血清转 换率 唯一FDA批准的妊娠B级药 物,国内研究证明孕妇全程 服药是安全的,反面观: 疗效居中、耐药发生率居 中、售价居中 骨骼肌损害最多见,是严重 的不良反应,可致瘫痪,但 换药或停药后可恢复,,替比夫定,40,正面观: 抑制病毒复制的能力很强 高基因屏障,耐药发生率最 低 欧美指南推荐为一线抗病毒 药物 具有改善肝组织学的资料 无严重不良反应,反面观: 3期临床试验的耐药数据有一 定缺陷 动物实验30倍使用剂量可致 小鼠肺腺瘤,,恩替卡韦,41,抗病毒很重要,合理用药更为重要,抗病毒治疗的必要性有哪些?为什么? 目前有哪些抗病毒药物?特性如何? 如何选择抗病毒药物?依据什么? 哪些情况是您不愿意接受的?怎么办?,,42,您如何选药?,您可能根本不懂不主动选 您可能没有机会选医生不让您选 您可能被治得很尴尬没信心选 您可能了解到过多信息没法选 避免按价选 避免随意选 避免侥幸选 避免犹豫选,,43,我们如何选药?,根据各种指南规范选药 参

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