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朱丽影---ihc的发生机制和治疗药物的选择课件

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1、肝内胆汁淤积(IHC)的形成机制及药物选择,哈尔滨医科大学附属四院朱丽影教授,肝细胞与胆色素代谢,人的肝脏约有25亿个肝细胞。肝细胞为多角形，每个肝细胞表面可分为窦状隙面、肝细胞面和胆小管面三种。肝细胞内含有许多复杂的超微结构：如线粒体、内质网、溶酶体、高尔基氏体等。每一种细微结构都有极其重要而复杂的功能，内质网是结合胆红素形成的主要场所 ,肝细胞超微结构示意图,胆色素代谢,肝脏摄取游离胆红素后，经葡萄糖醛酸移换酶的作用，与葡萄糖醛酸结合，在肝细胞内形成胆红素葡萄糖醛酸酯（占结合胆红素的60 80 ）。结合胆红素为水溶性，凡登白实验呈现直接反应，又称直接胆红素，其不能通过细胞膜，无细胞毒性，不能通过血脑屏障，对中枢神经系统无毒性，能从肾小球滤过，从尿中排出。结合胆红素透过毛细胆管壁进入胆道.,多种原因导致肝内胆汁淤积,陈贻胜.中华消化杂志 2000；20（5）：335336,外科手术,全肠外营养,遗传性高胆红素血症：是由于遗传性缺陷致肝细胞对胆红素摄取、结合或排泌障碍而引起的高胆红素血症。非结合胆红素增高型，有Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征；结合胆

2、红素增高型，有Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征和良性家族性肝内胆汁淤积症。,血色病病例：,耿*，男，55岁， 3岁发现高黄疸，时有胆红素增高，可达正常上限的5倍左右，每于感冒时加重， 30年前即被诊断为肝硬化和溶血性贫血,于我院检查时TBIL：422umol/l，DBIL：283umol/l，ALT、AST正常，504U/L，影像学肝脏轻度弥漫性改变。血清铁：34umol/l，血清铁蛋白：3407ng/ml ，肝组织病理：大量含铁血黄素沉着,肝细胞,胆汁,炎症, 药物酒精, 胆酸激素 PSC, PFIC BRIC, ICP 囊性纤维化 PBC 胆石肿瘤,PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积 BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积 ICP:妊娠肝内胆汁淤积,IHC常见病因与发病部位,胆汁淤积,许国铭中华消化杂志 2000；20（5）：336,肝内胆汁淤积形成机制,胆红素升高是胆汁淤积常见的临床特征,胆汁淤积时胆红素分泌障碍,胆汁未能进入肠道而反流入血，引起血清胆红素升高，并使巩膜、粘膜及皮肤呈黄色导致“黄疸” 胆汁淤积的主要临床表现：包括黄疸、瘙痒、皮肤黄色瘤及色素

3、沉积、脂肪泻等其中最主要的临床表现为黄疸，即“胆红素升高”,候金林, 黄疸的鉴别诊断,胆红素升高加重胆汁淤积性肝损伤,肝脏供血不足,细胞缺血缺氧,线粒体氧化磷酸化,ATP,产能障碍,枯否细胞,内毒素,炎症介质细胞因子,TNF-a,NO,IL-1，6，8,白三烯,氧自由基,微循环障碍,王长友.梗阻性黄疸肝细胞损伤机制。中国综合临床。2004年8月第20卷第8期申耀宗梗阻性黄疸对肝脏的影响医师进修杂志1997年9月第20卷第9期,高胆红素血症对机体其它器官系统的影响,梗阻性黄疸围手术期处理临床外科杂志1996年第4卷第1期,肝脏受损,肾功能损伤,破坏心肌细胞、影响心肌血供,免疫功能损伤,高胆红素,保护肝细胞，早期、快速、持久降低胆红素并减少胆红素对肝细胞的损伤是临床治疗的重要环节,肝内胆汁淤积治疗药物的优化选择,简化用药,常见保肝药物及其作用机制,* Ikegami T， Hepatol Res. 2008 Jan 9;38(2):123-31. *郑培良中国临床医生2001 年第29 卷第4 期,门冬氨酸钾镁,门冬氨酸钾镁是门冬氨酸钾盐和镁盐的混合物。作用与用途门冬氨酸

4、，在三羧酸循环中起重要作用。也参与鸟氨酸循环，促进氨和二氧化碳的代谢。门冬氨酸可作用钾离子的载体，使钾离子重返细胞内，促进细胞除极化和细胞代谢。镁离子是生成糖原及高能磷酸酯不可缺少的物质，可增强门冬氨酸钾盐的治疗效应。该药对高胆红素血症有效，对肝硬化并发肝昏迷患者有苏醒作用。注意事项肾功能不全或高血钾患者禁用。,思美泰减轻肝内胆汁淤积，全面保护肝细胞,增加胆汁的流动和排泄,转甲基,促进膜磷脂合成恢复肝细胞膜流动性,增加Na+-K+-ATP酶活性,修复肝脏功能,抗氧化抗自由基,降低胆汁酸的毒性,转硫基,谷胱甘肽,牛磺酸,硫酸盐,解毒保肝,思美泰,恢复丙氨化作用,促肝细胞复制、组织再生,思美泰有效治疗妊娠肝内胆汁淤积,研究目的：观察腺苷蛋氨酸对妊娠肝内胆汁淤积的疗效和安全性研究对象: 55例妊娠肝内胆汁淤积患者, 孕期为27-40周治疗方案: 静脉滴注腺苷蛋氨酸800mg/天, 根据孕程治疗10-30天结果：胆汁郁积的生化指标明显降低 73%患者瘙痒症状消失, 27%症状减轻所有孕妇及胎儿均未出现副反应,无一发生早产,Catalino F., et al.; Drug Invest 1992 4 (suppl. 4) 78-82,糖皮质激素的应用,大剂量冲击疗法间歇冲击疗法小剂量疗法:在降低胆红素及改善症状方面小剂量琥珀氢化可的松(20)与大剂量琥珀氢化可的松(50)的疗效无明显差异,但前者缩短了疗程,且发生糖皮质激素的不良反应及并发症明显减少。结论小剂量糖皮质激素治疗胆汁淤积型肝炎是一种较安全有效的方法。,谢谢！,

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