慢性阻塞性肺病张秀伟

1、第四节 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstrctive pulmonary disease,COPD),南京市江宁医院呼吸科 张秀伟,掌握COPD的概念、临床表现、并发症、实验室检查、诊断治疗方法,前 言,COPD社会经济负担重已成为一个重要的公共卫生问题 1992年我国患病率：成人8.2%,农村3% COPD已居当前死亡原因的第四位 2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位,定 义,COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆,呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,定义,最早的定义：采用流行病学概念 1980年:强调气流阻塞FEV1/FVC70% 2001年：GOLD完善定义：吸入支气管扩张剂后 FEV180% 且FEV1/FVC70% 表明气流受限且不可逆转即可确定,COPD与慢性支气管炎和肺气肿关系： 慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时，则能诊断COPD。 如只有“慢性支气管炎“和或“肺气肿“，而无气流受限，则不能诊断为COPD 可将具有咳嗽咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。,支气

2、管哮喘与COPD关系： 支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病其气流受限具可逆性 不属于COPD 已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎等均不属于COPD,病因,1、吸烟 2、职业性粉尘和化学物质 3、空气污染 4、感染 5、蛋白酶抗蛋白酶失衡 6、其他参与,发病机制,COPD发病机制尚未完全明了，目前认为 1、气道的炎症反应 2、蛋白/抗蛋白酶系统 3、氧化损伤和前列腺素 起着重要的作用,发病机制I,1、 COPD是一种慢性炎症过程 A、炎症细胞、细胞因子、及其他炎性介质和黏附分子参与 巨噬细胞、中性粒细胞（痰和肺泡灌洗液） 中性粒细胞数量与气道功能下降呈正相关 活检证实巨噬细胞、中性淋巴细胞和CD8+多见,气道的慢性炎症,B、细胞因子是由免疫细胞（淋巴细胞、单核巨噬细胞）和相关细胞（内皮细胞、上皮细胞)产生高活性的多功能低分子蛋白质。 巨噬细胞产生参与气道炎症的细胞因子由TNF- 、 IL-1 和IL-8等，前者刺激上皮细胞、中性粒细胞和单核细胞释放IL-8，后者是选择性中性粒细胞趋化因子，促进炎症释放蛋白酶。,气道慢性炎症,C、黏附分子在气道的

3、炎症反应中亦起着重要的作用 整合素和整合素细胞粘附因子介导中性粒细胞和血管内皮细胞黏附。选择素介导中性粒细胞通过血管内皮细胞黏附，气道上皮细胞在白细胞滞留和中性粒细胞活化中起到重要作用。,2、蛋白酶-抗蛋白酶系统,蛋白酶：中性粒细胞弹性蛋白酶、基质金属蛋白酶 抗蛋白酶：a1-抗胰蛋白酶、基质金属蛋白酶组织抑制物 中性粒细胞和巨噬细胞分泌蛋白酶 弹性蛋白酶降解导致肺间质破坏形成肺气肿,过多亦造成肺损伤 a1抗胰蛋白酶的缺乏与肺气肿关系密切,3、氧化损伤,COPD中80%为吸烟者，大量吸烟者肺胞巨噬细胞、中性粒细胞释放较多的氧化剂 较多的氧化剂造成肺损伤 氧化剂的氧化损伤取决于氧化和抗氧化损伤之间的平衡 抗氧化剂：谷胱甘肽、VitC、 VitE,4、前列腺素,与COPD关系尚需进一步研究 吸烟者人群中异前列腺素增加 前列腺素与气道内血栓烷受体结合使气道收缩 吸入环氧化物抑制剂可降低COPD者粘液分泌舒张支气管、降低中性粒细胞趋化性,COPD的发病机制,有害气体、颗粒 肺、气道炎症细胞 聚集 炎症介质释放 COPD病理变化,抗氧化物,氧化应激,抗蛋白酶,蛋白酶,机体修复机制,病理改变,慢性支

4、气管炎和肺气肿的病理变化 支气管粘膜上皮细胞： 纤毛： 各级支气管： 肺气肿：肺过度膨胀,阻塞性肺气肿病理分型,小叶中央型、全小叶型、混合型（P64）,病 理,COPD特征性病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。 中央气道、气管、支气管以及内径24mm细支气管，表层上皮炎症细胞浸润。 粘液分泌腺增大和杯状细胞增多使粘液分泌增加。 外周气道内径2mm的小气管和细支气管内，慢性炎症导致气道壁损伤、修复反复循环发生-导致气道壁结构重构，胶原含量增加、瘢痕组织形成-气腔狭窄-固定性气道阻塞。,病理生理,呼气气流受限:C0PD特征性病理生理改变 COPD肺部病理学改变的基础上出现粘液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。 粘液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰。 呼气气流受限，是疾病诊断的关键，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。,随着COPD的进展，外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量-低氧血症-高碳酸血症。 慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压，常伴有血管内膜增生，某些血管发生纤维化和

5、闭塞，造成肺循环的结构重组。 COPD晚期出现的肺动脉高压是COPD重要的心血管并发症，进而产生慢性肺源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。,病理生理,危险因素,引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。,个体因素,某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知：1抗胰蛋白酶缺乏。 重度1抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素。,环境因素,1吸烟 2职业性粉尘和化学物质 3空气污染 4感染 5社会经济状态,吸烟,损伤气道上皮细胞 纤毛结构破坏、运动减退 吞噬细胞吞噬功能下降 腺体肥大杯状细胞增生 支气管粘膜水肿 氧自由基增多，诱导中心粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维,感染,呼吸道感染是COPD发病和加剧的重要因素 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。 病毒也对COPD的发生和发展起重要作用。 肺炎衣原体和肺炎支原体与COPD发病的直接关系仍有待进一步阐明。 儿童期重度呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。,临床表现,症状,1、慢性咳嗽：首发症状。 2、咳痰：常咳少量粘液

6、性痰，合并感染时痰量增多，常脓性痰。 3、气短或呼吸困难：标志性症状，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重。 4、喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状。重度患者有喘息，胸部紧闷感通常于劳动后发生。 5、其它症状：晚期病人常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和或焦虑等，合并感染时可咯血痰或咯血。,病史,1、吸烟史 ： 多有长期较大量吸烟史 2、职业性或环境有害物质接触史 3、家族史 ： 家族聚集倾向 4、发病年龄及季节： 多中年以后发病 好发于秋冬寒冷季节 常有反复呼吸道感染及急性加重史，随病情进展，急性加重频繁 5、慢性肺心病史：后期出现低氧血症和或高碳酸血症，可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。,体征,肺部： 视诊及触诊 ： 胸廓形态异常：过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角（腹上角）增宽及腹部膨凸； 常见呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌参加呼吸运动，重症可见胸腹矛盾运动; 采用缩唇呼吸以增加呼出气量； 呼吸困难加重时常采取前倾坐位； 低氧血症者可出现粘膜及皮肤紫绀，伴右心衰者可见下肢水肿、肝脏增大。,体征,叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。,体征,听诊：两肺呼吸

7、音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,体征,心脏：由于肺过度通气心浊音界缩小，心音遥远，剑突部心音清晰响亮。 全身体征：重者前倾卧位、缩唇呼吸。粘膜皮肤发绀，有些有杵状指，伴有新功能不全者有下肢水肿肝脏肿大。,实验室检查及特殊检查,肺功能检查 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查 其他化验检查,肺功能检查,肺功能检查：客观指标，诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。 气流受限是以FEV1和FEV1FVC降低来确定的。 FEV1FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。,肺功能检查,吸入支气管扩张剂：FEV180预计值且FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 气流受限-肺过度充气-肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容量（RV）增高，肺活量（VC）减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RVTLC增高。,肺功能检查,作为辅助检查，支气管扩张试验有一定价值： （1）鉴别COPD与支气管哮喘， （2）获知病人能达到的最佳肺功能状态， （3）与预后有更好的相关性， （4）

8、预测病人对支气管扩张剂和吸入皮质激素的治疗反应。,支气管扩张可逆性试验,首次诊断时进行，一般只做一次 该实验有助于排除支气管哮喘 确定最佳肺功能 估计指导预后 即使FEVI无明显变化者长期用支气管扩张剂亦能改善症状,糖皮质激素可逆性试验,方法：吸入糖皮质激素6周到3个月 判断：1、治疗后FEV1绝对值增加200ml且较基础值上升12% 2、PEF增加60L/min 应采用支气管扩张及使用后的FEV1变化判断,胸部X线检查,早期可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 主要X线征:肺过度充气,肺野透亮度增高,有时可见肺大疱形成 肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，横膈位置低平 心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等 肺动脉高压和肺原性心脏病:右心增大，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。,胸部CT检查,CT检查一般不作为常规检查 HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性， 预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。,血气检查,FEV140预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者

9、，均应做血气检查。 血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。 呼吸衰竭的血气诊断标准:海平面吸空气时PaO28.0kpa(60mmHg)伴或不伴PaCO26.7 kpa(50mmHg)。,其他化验检查,低氧血症，即PaO27.3kpa(55mmHg)时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积55可诊断为红细胞增多症。 并发感染时，痰涂片:大量中性白细胞，痰培养:各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。,诊断与鉴别诊断,病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。 不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件。 肺功能检查是诊断COPD的金标准。 早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。,诊断与鉴别诊断,COPD应与支气管哮喘、支气管扩张、充血性心力衰竭、肺结核、肺癌等鉴别。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。 支气管哮喘:,并发症,1、慢性呼吸衰竭 2、自发性气胸 3、慢性肺源性心脏病,严重度分级,COPD严重度分级是基于气流受限的程度,也反映了病理改变的严重度。 FEV1下降与气流受限有很好的相关性，故FEV1的变化是严重度分级的主要依据。此外，还应考虑临床症状及合并症的程度。,严重度分级：0级（高危）,1有COPD的危险因素 2肺功能在正常范围 3有慢性咳嗽、咳痰症状,严重度分级：1级（轻度）,1FEV1 FVC70 2 FEV1 80预计值 3有或无慢性咳嗽、咳痰症状,严重度分级：2级（中度）,1FEV1 FVC70 250 FEV1 80预计值 3有或无慢性咳嗽、咳痰症状,严重度分级：3级（重度）,1FEV1 FVC70 230 FEV1 50预计值 3有或无慢性咳嗽、咳痰症状,严重度分级：4级（极重度）,1FEV1 FVC70 2 FEV1 30预计值或 FEV1 50预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床症象,急性加重期与稳定期。 急性加重期:疾病过程中，病人短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或

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