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慢性阻塞性肺病(基层医生急需解决的几个问题)

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    • 1、2015年贵阳 第十六届全国呼吸病年会主题 携手基层医生 推动呼吸疾病防治,仁心仁术 精诚为医,慢性阻塞性肺病(COPD)- 基层医师急需解决的几个问题,泸州市中医医院 肺病科,仁心仁术 精诚为医,内容题要: 一、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念 二、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的诊断 三、慢性阻塞性肺疾病急性发作期(AECOPD) 四、慢性阻塞性肺病稳定期管理,仁心仁术 精诚为医,一、COPD概念,仁心仁术 精诚为医,慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺: 较以前的无显著更改(20152016) 持续气流受限(呈进展性发展) 可以预防和治疗的疾病 与气道和肺对有害颗粒或气体导致的慢性炎 症反应增强相关 急性加重和合并症影响患者的整体严重程度,仁心仁术 精诚为医,COPD危险因素,吸烟(烟草烟雾) 采用生物燃料取暖和烹饪所引起的室内污染(室内) 长时间且大量的职业性粉尘和化学烟雾的暴露(职业) 室外空气污染 遗传性抗胰蛋白酶-1缺乏 任何可能影响胎儿和幼儿肺部发育的原因,仁心仁术 精诚为医,COPD在中国,(一)发病率高 烟民庞大 部分地区污染严重(PM2.5) 农村妇女大量使用生

      2、物燃料 粉尘暴露职业缺乏防护措施,仁心仁术 精诚为医,仅25%主动就诊 仅35.1%明确诊断 仅30%接受规范治疗,仁心仁术 精诚为医,(二)诊断率低、病死率高 医务人员意识不强,诊治手段利用不足 医疗资源分配不均 公众缺乏慢阻肺常识,仁心仁术 精诚为医,全球第三大致死原因 COPD,仁心仁术 精诚为医,对COPD认知,不足,认知,诊断,治疗,仁心仁术 精诚为医,COPD的定义,COPD是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限不完全可逆、呈进行性发展 与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关 COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应,仁心仁术 精诚为医,二、慢阻肺的诊断,仁心仁术 精诚为医,COPD的临床症状,COPD的体征,COPD的辅助检查(肺功),排除已知病因或有特征性病理表现的疾病的气流受限,诊断依据,仁心仁术 精诚为医,COPD诊断注意事项,1、慢支炎、肺气肿不等于慢阻肺的关系,慢性支气管炎,肺气肿,不完全可逆气流受限,COPD,慢性支气管炎是最常见的原因,但并不是所有慢性支气管炎都会发展成COPD,仁心仁术 精诚为医,2、支气管

      3、扩张、哮喘等发展为气流受限时与COPD的关系 支气管扩张症 肺结核纤维化病变 严重间质性肺疾病 弥漫性泛细支气管炎 闭塞性细支气管炎,COPD,不完全可逆气流受限,已知病因或具有特征病理表现的疾病,仁心仁术 精诚为医,3、肺功能在COPD诊断中的重要性: 肺功能-诊断COPD金标准,是判断气流受限的客观指标 重复性好,对疾病进展、严重程度预后及治疗反应等有重要意义 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%为不完全可逆的气流受限 FEV1/FVC是一项敏感指标,可检测出轻度气流受限 FEV1占预计值的百分比:是中、重度气流受限的良好指标,变异性小,易操作. (严重程度评价指标),仁心仁术 精诚为医,肺功能分级,仁心仁术 精诚为医,仁心仁术 精诚为医,2016GOLD,诊断,1、临床诊断(基层医生来讲是最为重要的)(2013GOLD指南) (1)慢性呼吸困难 (2)慢性咳嗽、慢性咳痰 (3)有危险因素暴露史 (4)COPD家族史等 有以上情况应考虑临床诊断COPD,仁心仁术 精诚为医,2016GOLD关于COPD诊断,仁心仁术 精诚为医,2、COPD 明确诊断,临床诊断+肺功能(金标) 吸

      4、入支气管扩张剂后: FEV1/FVC0.70 ( FEV1/FVC0.70不足: 对老人 -过度诊断 对45岁以下-诊断不足),仁心仁术 精诚为医,仁心仁术 精诚为医,慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD),仁心仁术 精诚为医,AECOPD:是指COPD患者短期内患者的呼吸道症状加重,超出了其日常的波动范围,需要更改药物治疗。,仁心仁术 精诚为医,AECOPD治疗,(1)氧疗:血氧浓度的目标值为 88%-92%。 (2)支气管舒张剂治疗: (3)全身性应用糖皮质激素 (4)抗生素 (5)辅助治疗,仁心仁术 精诚为医,AECOPD的抗菌治疗,导致患者急性加重的最常见原因是呼吸道感染,所以抗菌治疗在AECOPD治疗中占极为重要的地位。 2012年Marc Decramer等学者发表在LANCET关于COPD诊治综述指出:60-80%的AECOPD是由病毒或者细菌引起的;而2014AECOPD 中国专家共识认为 78%有明确的细菌或病毒感染依据,仁心仁术 精诚为医,AECOPD抗生素的应用- Anthonisen 标准,指标:呼吸困难、痰量增加、脓性痰三个症状 Anthonisen I型:

      5、同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰 Anthonisen II型:包括脓性痰在内的2个必要症状 Anthonisen III型:仅有1项相关的临床症状脓性痰,仁心仁术 精诚为医,同时出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰三个症状,包括脓性痰在内的2个必要症状,需要有创或无创机械性通气治疗,国内外指南推荐AECOPD抗菌治疗指征,2014年GOLD,仁心仁术 精诚为医,AECOPD患者通常分为2组,主要依据急性加重的严重程度,当地耐药状况,费用和潜在的依从性 推荐使用阿莫西林/克拉维酸,也可选用左氧氟沙星或莫西沙星,如能口服,则可选用环丙沙星或左氧氟沙星 需要静脉用药时,可选择环丙沙星或/和抗铜绿假单胞菌的内酰胺类,同时可加用氨基糖苷类抗菌药物,Yes,No,考虑有无铜绿假单胞菌感染危险因素,AECOPD抗生素的选择,仁心仁术 精诚为医,为什么要对铜绿假单胞杆菌(PA)作风险评估,我国AECOPD感染的主要细菌为包括铜绿假单胞杆菌(PA)在内的革兰氏阴性杆菌 2014年GOLD指南中也指出:对于GOLD3级和4级的患者,铜绿假单胞菌是重要病原菌之一 PA引起的下呼吸道感染病死率高,所以首

      6、先要评价患者是否有PA感染的高危因素,仁心仁术 精诚为医,铜绿假单胞感染危险因素,近期住院史 经常(4次/年)或近期(近3月内)抗菌药物应用史 病情严重(FEV1%pred10mg/d) 以上四项之一即应考虑PA感染,仁心仁术 精诚为医,AECOPD抗菌治疗目标与策略,治疗目标,近期目标 最小化本次 急性加重影响,AECOPD 抗菌治疗,远期目标 预防再次加重的发生,治疗策略,依据指南 推荐,优化给药AECOPD治疗策略,优化给药方案 优化给药途径 优化给药疗程,优化给药方案,防止疾病进展、防止 治疗急性加重 减少病死率,缓解症状 改善运动耐量 改善健康状况,仁心仁术 精诚为医,仁心仁术 精诚为医,慢阻肺稳定期管理,慢阻肺稳定期管理,小 结,1、COPD特征:气流的持续受限、可防可治、慢性炎症综合征(全身) 2、COPD的诊断 临床诊断(慢性咳嗽、咯痰、呼吸困难主,危险因素暴露史及家族史) 明确诊断(功能指标: 吸入支气管扩张剂后: FEV1/FVC0.70) 3、AECOPD:抗菌治疗的重 要性,抗菌指标,评估PA分险,选正确选择抗菌药物。 4、COPD稳定期管理:戒烟、药物、非药物,仁心仁术 精诚为医,谢 谢,仁心仁术 精诚为医,

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