慢性阻塞性肺疾病_4

1、,第二章 呼吸系统疾病病人的护理 第九节 慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病,慢性支气管炎,概念: 慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，临床上以咳嗽、咳痰为主要症状，反复发作时间应为每年至少发作 3个月，持续 2年或 2年以上，排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾（如肺结核、肺尘埃沉着症、肺脓肿、心脏病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性鼻咽炎、食管返流性疾病等） 特征: 反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程 患病率: 人群患病率3.2%，50岁者高达15% 危害: 可进展为阻塞性肺气肿和肺心病,病因和发病机制,尚未完全明确 外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等 内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等,吸烟者肺 正常人肺,病理,增大不规则肺泡,血管,吸烟病人的肺是灰黑色的，肺气肿的病人肺上叶更糟糕。,杯状细胞增多，纤毛上皮细胞变性、坏死，脱落溃疡形成,正常纤毛组织,纤毛组织萎缩、脱落,狭窄细支气管腔,正常细支气管腔,临床表现,症状：慢性起病、反复发作和病程较长 1、咳嗽：慢性、长期、反复 2、咳痰：以白色粘痰为主，可有

2、黄脓痰 3、喘息：部分病人出现 体征：早期无阳性体征，并发感染时干湿啰音，并发肺气肿时有相应体征,分型： 1、单纯型：咳嗽、咳痰 2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）,临床分期 急性发作期：在1周内出现 1)咳嗽加重 2)痰液量增多、色黄、粘稠 3)发热 4)或咳、痰、喘症状中有1项明显加重 慢性迁延期：咳、痰、喘症状迁延1个月以上 临床缓解期：症状基本消失或明显减轻保持2个月以上,实验室和其他检查,胸部影像学检查：诊断手段 肺功能检查： 早期正常 有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降 严重时有阻塞性通气功能障碍 血常规检查：有感染或过敏时有意义 痰检查：细菌培养有助于指导治疗,诊断标准,典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其它慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等） 病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断,支气管腔 不完全性 阻塞,吸气时管腔 相对扩张， 气体易入,呼气时阻塞 加重，气体 难出,终末气道 压力升高 扩张,慢性支气管炎,阻塞性 肺气肿,病情进展,一、概述,1.相关概念 2.流行病学 3.慢性阻塞性肺疾

3、病与慢性支气管炎、 阻塞性肺气肿的关系,慢性阻塞性肺疾病（COPD),（1）慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD ）,是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。,1.相关概念(识记),2.流行病学,常见病和多发病，占全球所有死因的第四位 2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位 在我国，是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病 COPD是“沉默的疾病” 世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三 ),3.慢性阻塞性肺疾病与 慢性支气管炎、肺气肿的关系,COPD与慢性支气管炎、肺气肿密切相关。 当慢性支气管炎和（或）肺气肿病人的肺 功能检查出现气流受限并且不能完全可 逆时，则为COPD。 支气管哮喘也具有气流受限，其气流受 限具有可逆性，故不属于COPD。,慢性支气管炎、肺气肿和哮喘三者均可出现气流阻塞，又可合并存在，其三者关系见上图。,支扩、囊性纤维化、结核,二、病因与发病机制,（一）吸烟 （二）职业性粉尘和化学物质 （三）空气污染 （四）感染 （五）蛋白酶-抗蛋

4、白酶失衡 （六）氧化应激 （七）炎症机制 （八）其他,1.吸烟与慢支的发生有密切关系，是最危险的因素。 2.机制： 烟草中的化学物质损伤气道上皮细胞，黏液分泌增加，气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液集聚，易引起感染。 烟草、烟雾可使氧自由基增多，诱导中性粒细胞释放弹性蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。,（一）吸烟,长时间接触烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，均可导致与吸烟无关的COPD。,（二）职业性粉尘和化学物质,大气污染中的有害气体（如二氧化硫、 二氧化氮、氯气等）的慢性刺激，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增多，为细菌入侵创造条件。,（三）空气污染,是COPD的重要因素之一 病毒感染,细菌感染,支原体感染。,（四）感染,蛋白酶对组织有损伤和破坏的作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶有抑制功能。 蛋白酶增多和抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。,（五）蛋白酶-抗蛋白酶失衡,氧化物破坏生化大分子，导致细胞功能障碍或细胞死亡。,（六）氧化应激,气道、肺实质及肺血管的慢性炎症 炎症细胞参与发病过程 中性粒细胞的活化和聚集是重要环节,（七）炎症机制最重要发病

5、机制,自主神经功能失调、营养不良、气候 变化等都可能参与COPD的发生发展。 肺气肿的发生与遗传因素有关。,（八）其他,发病机制,有害气体、颗粒等,肺、气道炎症细胞聚集 与炎性介质的释放,COPD的病理变化,氧化应激,抗氧化物,蛋白酶,机体修复机制,抗蛋白酶,三、病理生理(补充，理解),局限于细小气道，表现为闭合容积增大，动态顺应性降低 。,（一）早期病变,（二）侵入大气道,肺通气功能明显障碍 换气功能障碍 型呼吸衰竭,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少,可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌 的收缩 运动时肺动态充气过度,COPD气流受限不完全可逆的原因,COPD病理生理,不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭,四、临床表现,（一）症状 （二）体征 （三）COPD的严重程度分级 （四）COPD病程分期 （五）并发症,1.呼吸困难进行性加重，活动后加剧 2.慢性咳嗽 3.咳痰 4.呼吸困难 5.喘息、胸闷 6.其他：体重下降、食欲减退等,（一)症状,1.望：桶状胸，呼吸运动减弱 2.触：语

6、颤减弱或消失 3.叩：呈过清音，肺下界和肝浊音界下移 4.听：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长,（二）体征,前后径：横泾1:1.5,桶状胸,（三）COPD严重程度分级,分级依据： 第一秒用力呼气容积占用力肺活量的 百分比（FEV1/FVC） 第一秒用力呼气容积占预计值百分比 （FEV1%预计值） 症状,COPD的严重程度分级，记忆口诀3580,级：轻度 FEV1/FVC70%, FEV1 80%预计值 级：中度 FEV1/FVC70%, 50% FEV180%预计值 级：重度 FEV1/FVC70%, 30% FEV150%预计值 级：极重度 FEV1/FVC70%, FEV1 30%预计值 或FEV1 50%预计值, 伴慢性呼吸衰竭,分级,分级标准,呼吸困难分级量表,慢性阻塞性肺疾病评估测试,1.急性加重期 短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息 加重、脓痰量增多，可伴发热等症状。 2.稳定期 咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微。,（四）COPD病程分期,慢性呼吸衰竭 自发性气胸 慢性肺源性心脏病,（五）并发症,五、实验室及其他检查,（一）肺功能检查 （二）影像学检查 （三）动脉血气分析 （四

7、）其他检查,1.FEV1/FVC 评价气流受限的敏感指标。 2.FEV1%百分比 评估COPD严重度的良好指标。 3.FEV1/FVC70%和FEV180%预计值 确定为不能完全可逆的气流受限。,（一）肺功能检查,4.肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。 5.对阻塞性肺气肿的诊断有重要意义： （1）残气量增加，残气量百分比增大，最大通气量低于预计值的80； （2）第一秒时间肺活量常低于60； （3）残气量占肺总量的百分比增大，往往超过40。,肺气肿的典型X线表现： 胸廓前后径增大 肋间隙增宽 肋骨平行、膈低平 两肺透亮度增加 肺血管纹理减少 有肺大泡征象,（二）胸部X线检查,肋间隙增宽、 肋骨平行、 膈降低且变平， 两肺透亮度增加， 心影狭长,早期无异常 病情进展：低氧血症 高碳酸血症 酸碱平衡失调等 对晚期病人十分重要,（三）动脉血气分析,COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌。,（四）其他检查,45,暴露于危险因子 烟草 职业 室内/室外污染,肺功能测定,症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难,六、诊断要点,七、治疗要点,（一）稳定期治疗 （二）急性加重期治疗,

8、主要原则： 减轻症状，阻止病情发展 缓解或阻止肺功能下降 改善病人的活动能力 提高生活质量，降低死亡率,（一）稳定期治疗,1.教育与管理：戒烟，脱离污染环境 2.支气管舒张药：沙丁胺醇 3.祛痰药：盐酸氨溴索 4.糖皮质激素 不宜长期口服，可规律长期吸入 5.长期家庭氧疗（LTOT） 6.夜间无创机械通气,治疗方法：,（1）2肾上腺素受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂 （2）抗胆碱能药：异丙托溴铵气雾剂 （3）茶碱类：茶碱控释片，氨茶碱,支气管舒张药,慢性阻塞性肺疾病诊治指南,1.支气管舒张药：沙丁胺醇，异丙托溴铵。 2.低流量吸氧。 3.抗生素：头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类 4.祛痰药：盐酸氨溴索。 5.糖皮质激素：泼尼松龙或甲泼尼龙。 6.无创性机械通气。,（二）急性加重期治疗,八、常用护理诊断/问题,气体交换受损 与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效 与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳嗽有关。 焦虑 与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。,九、护理措施,（一）一般护理 （二）饮食护理 （三）病情观察 （四）氧疗护理 （五）用药护理

9、 （六）呼吸功能锻炼 （七）心理护理,适宜的环境，休息和活动。 早期：步行、登楼梯、踏车等适当活动 晚期：身体前倾位，卧床休息为主，视 病情安排适当的活动,（一）一般护理,原则：高热量、高蛋白、高维生素 注意事项：避免引起腹胀、便秘的食物,（二）饮食护理,1.观察咳嗽、咳痰情况。 2.观察呼吸困难程度。 3.观察营养状况、肺部体征。 4.观察有无并发症：慢性呼吸衰竭、 自发性气胸、慢性肺源性心脏病。 5.监测动脉血气分析，水、电解质和 酸碱平衡情况。,（三）病情观察,1.长期家庭氧疗（LTOT） （1）一昼夜吸入低浓度氧15小时以上并持续较长时间，使PaO260 mmHg或SaO2 90的一种氧疗方法。 （2）鼻导管吸氧，氧流量12L/min。,（四）氧疗护理,（3）LTOT指证 PaO255mmHg或SaO288%， 有或没有高碳酸血症。 PaO25570mmHg或SaO289， 并有肺动脉高压、心力衰竭、 水肿或红细胞增多症。,呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 发绀减轻 心率减慢 活动耐力增加,2.氧疗有效的指标,遵医嘱应用抗生素，支气管舒张药，祛痰药物 注意观察疗效及副作用,（五）用药护理,膈式或腹式呼吸 缩唇呼吸,（六）呼吸功能锻炼,腹式呼吸,1.患者呈仰卧位，双手分别胸部和腹部，双腿屈漆位。 2.从鼻子慢慢深吸气，使腹部鼓起来。 3.缩住口缓慢地呼出。 4.每分钟呼吸7-8次，如此反复，每次1020min,每日2次。,2.缩唇呼气法,通过缩唇形成的微弱阻力来延长呼气时间，增加气道压力，延缓气道塌陷。,1.在腹部放置小枕头或书，吸气时物体上升 2.缩唇呼吸和腹式呼吸每天训练34次， 每次重复810次。 3.只能在疾病恢复期，如出院前进行训练。,呼吸功能锻炼的注意事项,评估心理状态 增强信心 缓解焦虑 给予家庭支持,（七）心理护理,十、健康指导,（一）疾病预防指导 （二）疾病知识指导 （三）饮食指导 （四）心理指导 (五) 家庭氧疗指导,1.戒烟 2.避免吸入粉尘和刺激性气体； 避免接触呼吸道感染病人； 避免去人

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