1、2013年3月29日 星期五,慢性肾脏病的诊治,延吉市祺林医院 肾病科 陈纪标,主要内容,慢性肾脏病(ckd)的定义,及国内外的流行病学调查。 肾脏病的解剖,生理和病理。 肾脏病的常见症状,及实验室检查。 肾脏病的诊断 肾脏病预防和治疗 目前国内外,中西医的诊疗方向和最新进展,肾脏病的相关资料和医学组织,肾脏病分会(csn1980) 中国中西医结合学会肾脏病分会(1992) 中华中医药学会肾脏病分会(1982) 美国医学会 美国医学会杂志(1883创刊) 国际肾脏病学会(International Society of Nephrology,ISN)1990年 北京第一次国际会议 王叔咸 王海燕 黎磊石 刘志红 陈香美 李士梅 叶任高 侯凡凡 时振声,美国肾脏病学会(2002) 慢性肾脏病临床实践指南,1、慢性肾脏病定义及分期 2、肾脏病的实验室监测 3、肾功能分期与慢性肾脏病并发症相关 性 4、肾功能丧失和发生心血管病危险性分级,一、慢性肾脏疾病的定义及分期,(一) 慢性肾脏病的定义: 1、肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)3个月,可以有或无GFR下降,可表现为下面任何一条: 病理学检查
2、异常 血、尿成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月,有或无肾脏损伤,(二)、慢性肾脏病的分期,慢性肾脏病的分期,分期 描述 GFR(ml/min/1.73m2) 1 肾损伤,GFR正常或 90 2 肾损伤,GFR轻度 6089 3 GFR中度 3059 4 GFR严重 1529 5 肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影像学的检查异常。,我国原用分期与国际通用分期的比较 我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期 GFR(ml/min) 分期描述 GFR(ml/min/1.73m2)分期描述 90 正常 5080 代偿期 6089 肾功能轻度下降 2550 失代偿期 3059 肾功能中度下降 1025 肾衰竭期 1529 肾功能重度下降 10 尿毒症期 15 肾衰竭,慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用,慢性肾脏病的分期和治疗计划 分期 描述 GFR 治疗计划 (ml/min/1.73m2) 1 肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗合并症 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险因素 2 肾损伤GFR轻度 608
3、9 估计疾病是否会进展和进展速度 3 GFR中度 3059 评价和治疗并发症 4 GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗 5 肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗,CKD的意义和流行病学调查,2002年,美国肾脏基金会(NKF)发布的CKD临床实践指南(K/DOQI)首次对CKD进行了简明定义并统一了诊断标准,使在人群中开展大规模流行病学调查具备了可操作性,也使不同研究之间有了可比性。,美国的NHANES 研究是目前最完善的一项关于CKD流行病学的研究。NHANES (1988-1994年)报告美国CKD患病率为11%. 澳大利亚CKD患病率16%(AUSDIAB研究), 挪威慢性肾功能不全(CRI)患病率为4.7%(HUNT 研究)。 日本在对106177人为期17年的随访中,420人发生尿毒症。万分之3.95.,美国CKD的发病率: 1期 3.3% 2期 3.0% 3期 4.3% 4期 0.2% 5期 0.1% 美国的肾脏病病人数已经超过2000万。,美国ESRD发生率,中国慢性肾脏病(CKD)的调查,对中国北京、上海、广州等大城市的调查结果显示:慢性肾脏病的患病率约为10%-13%,
4、而知晓率只有7.9%。 北京市石景山地区中老年人群CKD调查(2004年)研究纳入来自4个社区的2353例年龄40岁的居民,以白蛋白尿、肾功能下降、血尿和(或)非感染性白细胞尿(具备至少一条)作为CKD诊断指标。 结果表明,该人群CKD患病率为9.4%,其中白蛋白尿患病率为6.2%。糖尿病和收缩压水平与白蛋白尿独立相关。高尿酸血症、白蛋白尿、年龄、高胆固醇血症及性别与肾功能下降独立相关。,北京市CKD患病率及危险因素调查(2007年) 研究由北京大学第一医院肾脏内科与北京市疾病控制中心联合开展,样本量为13925人,抽取自北京市代表性人群,采用白蛋白尿、肾功能下降及血尿作为CKD诊断标准,并对部分尿蛋白阳性者重复检测,以纠正单次检测对白蛋白尿患病率的过高估计。 结果表明,北京市CKD患病率为13%,据此推算约140万北京市成人罹患CKD。与肾功能下降独立相关的因素包括年龄增长、使用肾损伤药物、生活在城区、心血管疾病史、高密度脂蛋白胆固醇水平降低及高血压病史超过10年。与白蛋白尿独立相关的因素包括心血管病史、中心性肥胖、糖尿病及高血压。与血尿相关的因素包括女性及肾脏病病史。,广州市区20
5、岁以上人群CKD患病情况调查 (2006-2007年) 研究采用分层多级随机抽样方法,在2个城区的3个居民社区内共抽取2213名常住居民进行问卷调查。 结果表明,该人群CKD患病率为10.1%, CKD相关危险因素包括年龄、高血压和糖尿病。与西方国家资料相比, 肾功能降低的比例明显偏低,而血尿患者占相当比例。这与我国终末期肾病首要病因为肾小球肾炎相符,亦表明我国CKD与西方国家有不同之处。,全球透析病人调查数据,全世界:透析:1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万人 费用:80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿 原因: 慢性肾病(CKD),近些年来CKD的防治不仅成为国际肾脏病学术界共同关注的重点;而且已成为全球性的公共卫生事件。CKD的防治对于我们经济欠发达国家有着尤为特殊的重要性。因为,占全球人口20%的发达国家,却占透析人群的90%,表明广大的发展中国家的CKD病人进入ESRD时得不到透析救治的机会。因此,在这些国家中对CKD病人的防治更有特殊重要的意义。 2001年美国肾脏病基金会(NKF)发表了慢性肾脏疾病进
6、展的检测和防治指南,肾脏病病人生存质量指导(K/DOQI),2002年起在K/DOQI资源共享的基础上开始全球性的临床实践指导意见。至今已发表了一部分临床实践指南,受到广大肾脏病专业医师的重视。,慢性肾脏病已经成为一个威胁全世界公共健康的主要疾病之一,其发病率在发达国家中,普通人群中约有6.5%-10%患有不同程度的肾脏疾病。,最新调查显示,世界上约5亿人罹患不同程度慢性肾脏病(CKD),这个数字相当于全世界成年人口的10%。,中国CKD患者1亿人,我国小样本调查报告显示,CKD发病率占普通人群的11%,90%的病人对自己的病情一无所知。如果不在早期对疾病进行诊治,慢性肾脏病持续进展终将导致“尿毒症”。尿毒症病人一年的医疗费用至少612万元,血透患者每年要上医院透析100多次。 全世界透析人群由1990年42.6万增长至目前的150多万,预计2010年将达到300余万人。这一人数的增长,造成全世界用于透析的医疗费用迅速增长,由20世纪80年代2000亿元至90年代约4500亿元,预期新世纪的第一个十年中将达万余亿元。尿毒症给病人及其家属造成了巨大的痛苦,也给社会带来了沉重的负担。,知晓
7、率低,有效治疗率低,CKD基数大,各国研究都发现高血压、糖尿病、肥胖等代谢相关因素及年龄增长、经济地位低等社会经济因素是CKD发生的主要危险因素。 CKD流行病学特征种族差异显著 美国黑人CKD患病率及尿毒症发病率显著高于白人,其原因可能是黑人中CKD危险因素的患病率、严重程度和黑人对这些危险因素的易感性均高于白人。,流行病学中CKD的相关危险因素 慢性肾脏病是可防可治的,CKD易患人群:,1. 流行病学:具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患CKD,肾衰竭的可能性增加。 (1) 临床因素: 糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重,(2) 社会人口学因素 老年 美国种族中的少数的民族: 美籍非洲人 美籍印度人 美籍西班牙人 美籍亚洲人 美籍太平洋岛民 暴露于某些化学物质或某些环境条件下 低收入和接受教育程度低的人群,CKD危险因素的类型和举例,慢性肾脏病的地区差异病因,中国 欧美 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 糖尿病肾病 高血压肾损害 高血压肾损害 慢
8、性肾小球肾炎 肾小管间质疾病 遗传性疾病 遗传性疾病 其他 黄种人的IgA肾病的发病率占肾小球肾炎的70%,而白种人只占30%。,肾脏的结构,肾脏为成对的扁豆状器官,位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克 每个肾脏由100多万个肾单位组成。每个肾单位包括肾小球、肾小囊、和肾小管三个部分,肾小球和肾小囊组成肾小体。,背 面,肾脏的功能,一、排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质 二、通过尿的生成,维持水的平衡 三、维持体内电解质和酸碱平衡 四、调节血压 五、促进红细胞生成 六、促进维生素D的活化,慢性肾脏病的早期征兆,浮肿 :晨起眼睑或颜面水肿,午后多消退,劳累后加重,休息后减轻。严重水肿可出现在身体低垂部位,如双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。,尿的外观,小便泡沫多,长久不消失,常表明尿液中排泄的蛋白质较多。 尿色呈浓茶色、洗肉水样、酱油色或浑浊如淘米水时,应立即就诊明确病因。,尿量的异常 没有发热、大量出汗、大量饮水等原因,发生小便量骤减或陡增时,要到医院进行相应检查证实是否存在肾脏病变。排尿次数频繁而排尿量少,常提示有泌尿道感染可能。
9、 如果年轻人夜尿增加,则可能是肾脏功能不良的早期临床表现,尤其应该引起注意。,腰疼:无明确原因的腰背酸痛应去医院检查肾脏、脊椎及腰背部肌肉等情况。,高血压,高血压可出现头痛、头晕、视物模糊等症状,但有些病人由于长期血压较高,已经耐受可以没有任何不适。单凭有无症状来判断血压是否升高是不可取的,经常测量血压十分必要,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,CRF,肾血流量降低,肾素-血管紧张素、醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.高血压,水钠潴留,2.心力衰竭,4.动脉粥样硬化,3.心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,贫血,1.造血的原料不足,如铁元素摄入不足导致的缺铁性贫血, 2.血红蛋白合成障碍,如叶酸,维生素 B12缺乏导致的巨幼红细胞性贫血; 3.血细胞形态改变,如基因突变导致的镰刀形贫血症; 4.各种原因导致的造血干细胞损伤,如再生障碍性贫血贫血; 5.频繁或者过量出血、失血而导致的贫血, 6.各种原因导致的红细胞破坏而致的贫血。,贫血,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,出血,肾毒素聚集,血小板
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