慢性乙肝防治指南解读---2013

1、热烈欢迎莅临参观指导,解读 肝病学分会及感染病学分会联合制订,郑州金域临床检验中心 市场部,2,一、病原学,HBV病毒结构示意图,电镜下HBV颗粒,3,HBV感染过程,一、病原学,cccDNA-共价闭合环状DNA,4,HBV基因组结构,一、病原学,5,HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性,一、病原学,6,根据HBV全基因序列差异8%或S区基因序列差异4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C IFN治疗HBV应答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群 6510h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV,一、病原学,7,全球20亿曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5亿 我国属 HBV 感染高流行区，一般人群 HBsAg阳性率为

2、9.09%，接种与未接种乙型肝炎疫苗人群的HBsAg阳性率分别为4.51%和9.51% HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播；日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ；经吸血昆虫传播未证实,二、流行病学,8,免疫清除期,非活动或 低复制期,再活动期,不治疗 但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗 但应检测,需治疗,HBV携带者 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT 肝活检 -,三、自然史,HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗-HBe(-) HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA + ALT + 肝活检 +,非活动状态 HBsAg携带者 HBeAg(-)/ 抗-HBe(+) HBV DNA - ALT/AST - 肝活检 -,9,急性 HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化 5年病死率70-86%,代偿期肝硬化 5年病死率14-20%,青少年和成人期 5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30% 婴幼儿期,三、自

3、然史,10,乙型肝炎疫苗预防 - 自2005年6月，我国新生儿HBV疫苗接种完全免费 - 乙肝疫苗接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿 和高危人群。全程共3针，按照0、1、6个月程序 - 新生儿要求在出生后24hr内接种。单用疫苗阻断 母婴传播保护率87.8%，联合 HBIG 保护率95-97% - 接种后有抗体应答者保护效果一般至少持续12年,四、预防,11,传播途径预防 - 大力推广安全注射(包括针刺的针具)，对牙科器 械、内镜等医疗器具应严格消毒； - 严格防止医源性传播；进行正确性教育； - 对HBsAg阳性孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短 分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会,四、预防,12,意外暴露HBV后预防 - 血清学检测：立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等， 并在3和6个月内复查 - 主动和被动免疫：如已接种过乙肝疫苗，且已知 抗-HBs10mIU/ml者，可不进行特殊处理。如未 接种过疫苗或虽接种过疫苗但抗-HBs10mIU/ml 或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200-400IU， 并同时在不同部位接种第1针乙肝疫苗20g，于1 和

4、6个月后分别接种第2针和3针乙肝疫苗各20g,四、预防,13,对患者和携带者的管理 - 医务人员诊断急性或慢性乙肝患者时，应按照传 染病防治法及时向疾病预防控制中心 (CDC) 报告 - 对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能献血和 国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等) 以外，可照常生活、学习和工作，但要加强随访 - 乙肝患者和携带者的传染性，主要取决于血液中 HBV DNA水平，与血清ALT/AST或胆红素水平无关,四、预防,14,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,五、临床诊断,慢性 乙型肝炎,隐匿性 慢性乙肝,乙型肝炎 肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受),非活动性HBsAg携带,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性 HBV 感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(+),根据肝功能损害程度 分为轻度/中度/重度,分为活动期/静止期,ALT正常,15, 慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反

5、复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV-DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变,五、临床诊断,16, 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成 - 代偿期肝硬化： 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 - 失代偿期肝硬化： 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿,五、临床诊断,17, 携带者 - 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 - 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)4或其他的半定量计分系统病变轻微,五、临床诊断,18, 隐匿性慢

6、性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤,五、临床诊断,19,生化学检查 - ALT、AST：一般可反映肝细胞损伤程度，最常用 - 血清胆红素(BIL)：通常与肝细胞坏死程度有关 - 凝血酶原时间(PT)：反映肝脏凝血因子合成功能 - 胆碱酯酶(ChE)：反映肝脏合成功能，可作参考 - 白蛋白(ALB)：反映肝脏合成功能，A/G可作参考 - 甲胎蛋白(AFP)：出现明显升高往往提示发生HCC,六、实验室检查,20,轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1-2项轻度异常者 中度：症状、体征、实验室检查在轻度和重度之间 重度：有明显或持续肝炎症状，实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白32g/L，胆红素85.5mol/L、凝血酶原活动度60% - 40%三

7、项检测中有一项达上述程度者即可诊断为重度,介绍：慢性病毒性肝炎的临床分型,21,介绍：乙肝实验室检查异常程度参考指标,22,HBV血清学检测 - HBV血清学标志包括：HBsAg、抗-HBs、 HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc IgM - HBsAg血清学转换：HBsAg转阴的同时抗-HBs转阳 - HBeAg血清学转换：HBeAg转阴的同时抗-HBe转阳,六、实验室检查,23,HBV DNA、基因型和变异检测 - HBV DNA定性和定量检测：反映病毒复制的情况 - HBV基因分型 - HBsAg耐药突变株检测,六、实验室检查,24,可对肝脏、胆囊、脾脏进行 B 超、电子计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 等检查 影像学检查的主要目的是鉴别 诊断和监测慢性乙型肝炎的病 情进展及发现肝脏的占位性病 变如HCC等,七、影像学诊断,25,慢性乙型肝炎肝组织病理学特点是： 明显的汇管区炎症； 炎症细胞聚集常引起汇管区扩大并可破坏界板引起界面肝炎，又称碎屑样坏死(PN) 肝纤维化及纤维间隔形成。 如进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱，形成假小叶并进展为肝硬化,八、病

8、理学诊断,26,介绍：H & E染色病理切片,中度慢性乙型肝炎,肝腺泡内炎症较明显， 界面炎症向腺泡内发展 成P-P桥和P-V-P桥,肝小叶,P,P,V,中央静脉,肝细胞索,门管区,27,介绍：慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准,28,介绍：慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准,29,慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键,九、治疗的总体目标,30,抗病毒治疗的一般适应证： HBV DNA105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA104拷贝/ml ALT2ULN；如IFN治疗，ALT10ULN，TBIL2ULN ALT2ULN但肝组织学Knodell HAI4或G2炎症坏死 具有并有或患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗,十、抗病毒治疗的一般适应证,31,单项应答 - 病毒学

9、应答：指血清HBV DNA检测不到(PCR法)或 低于检测下限，或较基线下降2log10 - 血清学应答：指血清HBeAg转阴或HBeAg血清学转 换，或HBsAg转阴或HBsAg血清学转换 - 生化学应答：指血清ALT和AST水平恢复正常 - 组织学应答：指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程 度改善达到某一规定值,十一、抗病毒治疗应答,32,时间顺序应答 - 初始或早期应答：治疗12周时的应答 - 治疗结束时应答：治疗结束时的应答 - 持久应答：治疗结束后随访6个月或12个月以上， 疗效维持不变，无复发 - 维持应答：在抗病毒治疗期间表现为HBV DNA检 测不到(PCR法)或低于检测下限，或ALT正常,十一、抗病毒治疗应答,33,时间顺序应答 - 反弹：达到初始应答，但在未更改治疗情况下， HBV-DNA 水平重新升高，或一度转阴后又转为阳 性，可有或无 ALT 升高。有时也指ALT和AST复常 后，在未更改治疗的情况下再度升高，但应排除 由其他因素引起的ALT和AST升高 - 复发：达到治疗结束时应答，但停药后 HBV-DNA 重新升高或阳转，有时亦指ALT和AST在停药后再 度升高，但应排除其他因素引起的ALT和AST升高,十一、抗病毒治疗应答,34,联合应答 - 完全应答(CR)： HBeAg阳性慢性乙肝患者-治疗后ALT恢复正常， HBV-DNA检测不出(PCR法)和HBeAg血清学转换 HBeAg阴性慢性乙肝患者-治疗后ALT恢复正常， HBV-DNA检测不出(PCR法) - 部分应答(PR)：介于完全应答与无应答之间 - 无应答(NR)：未达到以上应答者,十一、抗病毒治疗应答,35,干扰素抗病毒疗效的预测因素 - 有下列因素可取得较好疗效： 治疗前高 ALT 水平； HBV-DNA2108 拷贝/ml； 女性； 病程短；非母婴传播；肝纤维化程度轻；对治疗依从性好；无HCV、HDV或HIV合并感染者。,十二、干扰素治疗,36,重组干扰素：IFN1

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