急性腹泻-苏长兵

1、急 性 腹 泄,镇巴县人民医院,主讲人：苏长兵,学习要求,1、腹泻分哪些类型？ 2、什么是急性腹泻？ 3、评判急性腹泻病情急重的标准？ 4、紧急处理腹泻患者的原则？ 5、,腹泻的分类,腹泻分急性和慢性两类。 急性腹泻发病急，病程在2-3周之内，极少超过6-8周。 慢性腹泻指病程至少在4周以上，常超过6 -8 周，或间歇期在2 -4 周内的复发性腹泻。,急性腹泻,24小时内出现排便次数增多（3次），粪质稀薄或水样。一般一日大便次数达10次以上。 或伴有1次的血性粪便 病程不超过14天,Manatsathit S, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2002;17： S54-71.,【病因分类】,急性腹泻常见原因是感染和药物。 1.肠道感染是引起急性腹泻最常见的病因，可分为： （1）细菌感染： 1）：细菌性痢疾：起病急，常有畏寒、发热、腹痛、腹泻及里急后重感。可伴有恶心与呕吐。腹泻特征为粘液性脓血便，每日次数不等。显微镜下发现大便含大量红细胞、白细胞、大便培养可发现痢疾杆菌。,2）沙门氏菌属感染：多有不洁饮食史，常有腹胀、腹痛与腹泻症状。大便以稀便或水样便为主

2、，少有脓血，大便每日3-5次不等。大便培养可发现致病菌。 3）大肠杆菌肠炎：常有不洁饮食史。起病较急，可有畏寒、发热及腹痛，腹泻等症状。可伴有呕吐。腹泻多以水样便为主，也可有粘液和脓血。大便培养可发现致病菌。 4）小肠弯曲菌感染：症状一般较轻，表现为中上腹部疼痛伴有腹泻，以稀便或水样便为主要表现。抗生素治疗效好。 5）小肠、结肠耶尔森菌感染：临床表现与弯曲菌感染相似，腹泻等症状常较轻。,7）急性出血坏死性小肠炎：多认为与产气荚膜杆菌感染有关。起病较急，腹痛、腹泻等症状一般较重。腹痛较剧烈且可遍及全腹，可为持续性痛或阵发性加剧。早期腹泻可为稀便或水样便，每日10余次不等，继而可带血。重者大便可为血水样。常伴有畏寒、发热、恶心或呕吐等症状。本病以青少年多见。 6）肠道金黄色葡萄球菌感染：起病较急，可有畏寒、发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻以稀便为主。可伴有少量粘液脓血，大便培养可确立诊断。本病常有使用广谱抗生素，激素或外科大手术后发生。大便培养可发现金黄色葡萄球菌。,8）伪膜性肠炎：临床特点为大便次数多，重者每日可达20次以上，粪便可有粘液脓血甚至呈血水样，有时可排除呈蛋花样的伪膜。常伴有发热

3、、心悸、脱水、电解质紊乱、低血压等全身中毒症状。 9）霍乱：系霍乱弧菌感染所致。临床表现轻重不一，轻者症状较轻，常为水样泻，每日次数不等，可伴有恶心、呕吐、腹痛等症状。重者大便次数更多，大便可呈米汤样，患者常有发热、脱水、低血压等全身中毒症状。大便培养可找到致病菌。,（2）原虫与寄生虫感染： 1）阿米巴痢疾：起病一般较急，常有发热、腹痛与腹泻等症状。腹泻每日数次至十余次，大便伴粘液脓血，有时呈暗红或果酱样，量较多，具恶臭。新鲜大便检查如发现阿米巴滋养体即可确诊。甲硝唑治疗有效。 2）急性血吸虫病：一般发生在初次感染大量血吸虫尾蚴者。常有畏寒、发热、腹胀、咳嗽、腹痛与腹泻等症状。腹泻并不严重，每日3-5次不等。可为稀便或带有粘液。如果患者是反复多次感染，则常伴有肝脾肿大等表现。,3）梨形鞭毛虫感染：大便每日3-5次，多为稀水样便或稀便，少有粘液。粪便找到鞭毛虫即可确诊。甲硝唑治疗效好。 4）滴虫感染：肠道滴虫感染也可导致腹泻，大便每日数次不等，以稀便为主，可带粘液。 （3）病毒感染 多见于：肠道轮状病毒感染；肠道腺病毒感染。临床状况一般较轻，可有腹痛、腹泻等。腹泻每日数次不等，以稀便或水

4、样便为主。,（4）真菌感染： 长期应用应用抗生素、激素或患有慢性消耗性疾病的中晚期，患者肠道可发生真菌感染，引起肠粘膜充血、水肿、糜烂及溃疡形成而导致腹泻。 表现为大便次数增多，轻者为稀软便可伴粘液，每日数次不等，有时大便呈蛋清样表现。重者大便可呈粘液脓血样，粪便常规检查找到或培养发现致病的真菌时可明确诊断。,2、食物中毒,（1）进食了被金黄色葡萄球菌、沙门氏菌、嗜盐杆菌、或肉毒杆菌等污染了的食物后，可出现发热、腹痛、呕吐、腹泻及脱水的症状，称之为食物中毒。患者大便可呈稀便或水样便，常伴有粘液、少数可有脓血。 （2）服用了毒物、河豚鱼、较大的鱼胆及其他有毒化学性毒物如毒鼠药、农药等可发生腹泻。腹泻以稀便或水样便为主，少有脓血，可伴有呕吐、腹痛等症状。,3、变态反应,如食物过敏（牛奶、鱼、虾，海鲜产品等）可引起腹痛、腹泻。过敏性紫癜等疾病可伴有肠蠕动增快而发生腹泻。腹泻特点常以稀水样便为主，常伴有腹痛。,4.药物,多种药物可导致腹泻。如红霉素、氢氧化镁、新霉素、林可霉素、硫酸镁、山梨醇、甘露醇、利血平，心得安等。腹泻常以稀便和水样便为主，常无粘液脓血。,急性腹泻最重要的诊治策略,重视分析

5、急性腹泻的临床资料,分辨出严重的腹泻患者给予及时的救治,针对感染性或非感染性的各种病因给予恰当的处理,临床资料收集与分析,病史询问要点,大多数急性腹泻症状在2-4天内恢复,若病程超过7天,需要考虑寄生虫感染和（或）免疫抑制状态如HIV感染等特殊问题,间断性急性腹泻则要考虑有慢性基础疾病可能,病史询问要点,单纯急性水样便腹泻,多为轮状病毒或产毒素性细菌感染,脓血便或血便是肠道侵袭性病变的报警症状，需要考虑特殊病原菌感染,水样便或米汤样便,量大不止,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱,恶心、呕吐,腹痛,里急后重,发热,病史询问要点,常见于细菌毒素污染引起食物中毒或病毒性胃肠炎,小肠疾病脐周痛，便后不缓解；而结肠疾病下腹痛，且便后缓解。分泌性腹泻往往无明显腹痛,结肠性腹泻,急性细菌性痢疾、伤寒、急性血吸虫病、病毒性肠炎、甲状腺危象,皮疹,伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜,食源性感染史,流行病学史,食物过敏史,旅行史,病史询问要点,服药史,免疫状况,基础疾病,体格检查重点-评价脱水状态,体格检查重点-腹部体检,腹部体检包括压痛、反跳痛、肠鸣音等。 急性腹泻病人一般不应出现腹部肌紧张和反跳痛。 出现腹部

6、肌紧张和反跳痛时，应高度警惕并采取进一步检查措施，排除阑尾炎，憩室炎，附件炎，胰腺炎，缺血性结肠炎等危重疾病 对于年龄50岁的腹泻患者，应常规直肠检查,实验室检查,评估急性腹泻的初始实验室检查 粪便白细胞增多提示炎性腹泻，需要考虑进行粪便培养 含有血和粘液粪便以及粪便隐血试验阳性时，需要进行粪便微生物检查,根据病情进行病原菌培养,（1）频繁排出少量含有血和粘液粪便，体温38.5, 24小时内排出不成形粪便超过6次 （2）病程超过48小时的50岁以上腹泻患者伴有重度腹痛，或70岁以上的老年腹泻患者 （3）有免疫缺陷的病人(如:艾滋病、移植后,或接受肿瘤化疗),肠镜检查,当粪便培养不能鉴定像虫卵和寄生虫这种病原微生物情况下，可考虑乙状结肠镜和切片获得病原性证据,在有脓血便而粪便培养阴性时，实施结肠镜检查也有助于鉴别炎症性肠病,病情评估与诊断,首先排除急腹症或全身性疾病,这些病症病情危重，需要予以特别处理，因此提高警觉性， 详细询问有关病史和体检，可以最大限度地减少误诊,关注特殊状况的急性腹泻病,老年人（65岁）腹泻 旅行者腹泻 抗生素相关性肠炎 出血性结肠炎(肠出血型大肠杆菌、产志贺菌毒素

7、大肠杆菌) 暴发性腹泻 免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等) 医院获得性腹泻 毒血症倾向的急性腹泻,排除服用含有致泻作用的药物副作用,5-氟尿嘧啶、利血平 新斯的明、泻剂、 含有钙或镁抗酸剂， 秋水仙素，抗生素,停用和对症治疗,以呕吐为主要症状者腹泻,食物中毒,潜伏期短、突然、集体暴发 一般没有发热和明显脱水 和食用某种食物有明显关系，停止食用中毒食品后,发病很快停止,病毒性胃肠炎,起病急 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适 病程短，病死率低 各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似,水样腹泻,水样腹泻系指粪便多为稀水便，无血性成分，镜检红白细胞不多，是病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和或吸收障碍而导致的腹泻，又称分泌性腹泻，多不伴有发热 56 月份要考虑成人型轮状病毒肠炎;发生在夏季以肠产毒性大肠杆菌(ETEC)肠炎可能性大 水样便或米汤样便,腹泻不止伴有呕吐,迅速出现严重脱水,要考虑霍乱。,出血性腹泻,出血性腹泻系指含有肉眼可见的血和粘液粪便，是病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致的腹泻，又称为炎性腹泻，常伴有发热 粪便为粘脓或脓血便,要考

8、虑为细菌性痢疾;如血多脓少、呈果酱样,多为阿米巴痢疾。此外,应考虑侵袭性细菌感染,如肠侵袭性大肠杆菌肠炎、空肠弯曲菌肠炎或沙门菌肠炎等,病情评估与处理,评估水样便腹泻的脱水程度 -确定补液方案,以中度-重度脱水作为有临床意义的成人脱水征象，需要积极补液治疗 对于突发水样便腹泻伴轻度脱水的病人，也需要早期口服补液溶液，防止体液缺失,口服补液疗法（ORS）,ORS具有服用方便和降低医疗费用的益处，适用于轻、中度脱水以及没有明显呕吐的患者 口服补液盐配方为:氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g、无水葡萄糖20g，加水1000ml,首日口服补液量大约是累计损失量的1.5-2倍加上继续损失量 总量不超过3000ml,不宜口服浓度过高和饮用速度过快 腹泻停止后即停服 脑、肾、心功能不全及高钾血症患者慎用,静脉补液疗法,伴有严重脱水或低血容量性休克病人时，必须迅速积极静脉输液和支持监护 剧烈呕吐或不能耐受口服ORS的轻中度脱水病人 病人意识模糊，为避免发生误吸入呼吸道时，需要静脉补液,乳酸林格氏溶液, 含钾浓度为4毫克当量/ L，符合生理状态，可以根据脱水严重程度大量迅速补充,中度至重度

9、脱水,头4h内输入补液总量的1/2，其余4h补充完毕。重度脱水，第1h内的补液量应占总量1/2，其余4h内输完,判断血性便腹泻的可能病因，酌情抗微生物治疗,出血性腹泻一般仅伴有轻度脱水，可用口服补液疗法纠正，一般不需要静脉补液治疗 在排除阿米巴结肠炎和肠出血性大肠杆菌后，以及老年病人或有易于发生败血症的状况可以经验性抗生素治疗，不需要等待大便培养结果 氟喹诺酮类药物是首选抗生素之一，连续应用3-5天 经验性抗菌药物治疗3-5天后，仍有血性便腹泻，病情没有改善，则需要重复粪便镜检和培养，并考虑乙状结肠镜或结肠镜活组织检查,对症治疗药物选择,洛哌丁胺，苯乙哌啶，可待因，鸦片酊和其他鸦片类药物 药理作用主要是减弱肠道蠕动，使肠内容物通过延迟，利于肠内水分的吸收，有助于缓解轻中度分泌性腹泻症状 洛哌丁胺不具有成瘾性，是最常推荐用于无并发症成人腹泻的对症治疗药物 应避免用于伴有高热血性便腹泻、免疫缺陷宿主、以及伴有腹泻的败血症倾向状况,对症治疗药物选择,阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱 抗胆碱能药物不能减少排便量和次数，但对于解除腹部绞痛有一定疗效 大剂量抗胆碱能药物有口干、心悸、尿潴留、视力模糊、肠梗阻和青光眼恶化,对症治疗药物选择,蒙脱石、无水铝硅酸盐、次碳酸铋、铝氢氧化物和鞣酸 吸附剂可以吸附肠毒素，并阻止毒素黏附于肠粘膜。所以吸附剂早期使用，才有可能达到疗效 吸附剂仅仅可以使腹泻次数减少，但不能减少体液丢失，不能改善脱水情况，对伴有发热的血性便腹泻作用较差,对症治疗药物选择,益生菌在病人肠道内繁殖并产生代谢产物，可以增加粪便酸度和阻止肠病原菌生长；可以防止细菌侵袭肠组织；可以合成短链脂肪酸有益于肠粘膜修复；可以增加水和电解质的吸收 在儿童中，有研究表明，益生菌的使用可以减少急性腹泻的临床过程；在成人中，主要用于慢性腹泻及抗生素相关性小肠结肠炎复发,持续性腹泻的感染因素复杂，需要仔细鉴别,对于超过7天的腹泻患者，应该考虑持续性感染、二重感染、感染后肠易激综合症（PI-IBS） 注意识别肠道持续性感染的特殊病原微生物，是特别值得重视的难点和重点问题,持续出血性腹泻，需要在仔细排除志贺痢疾杆菌、沙门氏菌、弯曲菌、难辨梭状芽胞杆菌肠或者阿米巴等可治愈的炎症病原体前提下，考虑炎症性肠病的可能 持续性水样腹泻

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