急性肾衰竭与急性肾损伤——2014-02-04

1、急性肾衰竭与急性肾损伤,重症医学科 姜军号,2,急性肾衰竭(acute renal failure, ARF) :是指短时间(几小时或几天)内发生的肾功能减退，即溶质清除能力及肾小球滤过滤(Glomerular Filtration, GFR)下降，从而导致水、电解质和酸碱平衡紊乱及氮质代谢产物蓄积为主要特征的一组临床综合征。 2002年ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)组织提出了急性肾损伤的概念，并根据血清肌酐值(Scr)及尿量的变化，提出了RIFLE(Risk-Injury-Failure-Loss-End stage renal disease)分期标准。 2005年急性肾损伤网络(acute kidney injury network, AKIN)对急性肾损伤的诊断达成共识。,一、概 述,Chertow 等研究表明,血肌酐上升26.5mol/L 可使病死率上升4.1 倍。 大量临床研究显示, 肾功能轻度损伤即可导致AKI 发病率及病死率的增加。,住院患者血肌酐的轻微改变即与死亡风险和治疗费用相关,Chertow GM et al. J

2、 Am Soc Nephrol 2005;16: 33653370.,AKI的定义,1951 年, Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)”这一概念。 近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。 近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤（acute kidney injury）替代急性肾衰竭。 2005 年, 急性肾损伤网络( acute kidney injury network, AKIN ) 于荷兰阿姆斯特丹召开了急性肾衰竭研讨会，建议将ARF改名为AKI。 AKIN将AKI定义为:AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m2）。,AKIN Organizing Committee 2005;Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006;Rabb H. J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006,About AKI guideline

3、,ADQI(Acute Dialysis Quality Initiative)：2002, RIFLE AKIN：2005, modified definition and staging system KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI AKI guideline for AKI :2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012,在ICU中，AKI的发病率逐年增加，急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关。,Waikar SS et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 844 861.,AKI的发生率和死亡率,AKI的发生率和死亡率,二、病因和分类,肾前性： 大出血、消化道或皮肤大量失液、液体向第三间隙转移、过渡利尿引起急性血容量不足； 充血性心力衰竭、急性心肌梗死、严重心律失常、心脏压塞、肺栓塞等所致心排量降低； 全身性疾病、Sepsis、过敏反应等引起有效循环血量减少或重分布，肾血管病变或药物引起的肾

4、血管阻力增加等病因肾血流低灌注肾小球滤过率不能维持正常 少尿。早期功能性。,肾性： 肾缺血：大出血、脓毒性休克、血清过敏等； 肾毒素：氨基糖苷类抗生素，重金属如汞、铝、砷等，造影剂、两性霉素，四氯化碳、苯、酚等； 造成的肾实质性急性病变，急性肾小管坏死最常见。 肾后性： 尿路梗阻所致，包括双侧肾、输尿管以及盆腔肿瘤压迫输尿管，膀胱内结石、肿瘤以及前列腺增生、前列腺肿瘤和尿道狭窄等。,AKI in ICU,低血容量 （26%）,心源性休克（27%）,大手术 （34%）,感染性休克（48%）,肾毒性药物（19%）,肝肾综合征（5.7%）,14,三、临床表现,急性肾衰竭：分为少尿型和非少尿型。 少尿型的临床病程分为：少尿(或无尿)期、多尿期和恢复期。,15,少尿(或无尿)期：整个病程的主要阶段，一般为714天(平均56天)，长者可达1个月以上）。少尿期越长，病情愈重，预后愈差。 尿量减少：少于400ml者称为少尿，少于100ml者为无尿。 进行性氮质血症： 由于肾小球滤过率降低，蛋白质的代谢产物不能经肾排泄，含氮物质积聚于血中，称为氮质血症(azotemia)。 血内其他毒性物质如酚、胍增加

5、，最终形成尿毒症。,16,水、电解质和酸碱平衡失调： 水过多：水中毒(water intoxication)是ARF的主要死因之一； 高钾血症：90%经肾排泄，死亡常见原因之一； 高镁血症：血镁与血钾呈平行改变； 低钠血症和低氯血症：多同时存在； 高磷血症和低钙血症： 代谢性酸中毒：,全身并发症： 心血管系统：高血压，急性肺水肿和心力衰竭、心律失常、心包炎等。 消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、消化道出血、黄疸等。 神经系统：疲倦、精神较差，意识淡漠、嗜睡或烦躁不安甚至昏迷。 贫血和DIC。,18,多尿期： 少尿或无尿后的714天，如24小时内尿量增至800ml以上，即为多尿期开始。 一般历时14天，尿量每日可达3000ml以上。 早期多尿阶段：开始的第一周，肾小管上皮细胞功能尚无完全恢复，虽尿量明显增加，但血尿素氮、肌酐和血钾仍继续上升，尿毒症症状并未改善。 后期多尿：血尿素氮、肌酐开始下降，病情好转。,19,恢复期： ATN病人在恢复早期可无症状，或体质虚弱、乏力、消瘦等； 肾小球滤过功能多在36个月内恢复正常； 部分病例肾小球浓缩功能不全可维持1年以上； 少数病例可出现肾组织

6、纤维化而转变为慢性肾功能不全。,20,非少尿型急性肾衰竭(nonoliguric acute renal failure)：是指病人在进行性氮质血症期内，每日尿量维持在400ml以上，甚至10002000ml。 各肾单位受损程度不一，小部分肾单位的肾血流和肾小球滤过功能存在，而相应肾小管重吸收功能显著障碍； 所有肾单位的损伤程度虽相同，但肾小管重吸收功能障碍在比例上远较肾小球滤过功能降低程度重； 肾髓质深部形成高渗状态的能力降低，致使髓袢滤液中水分重吸收减少。,四、诊断和鉴别诊断,病史及体格检查：有无肾前性因素；有无引起肾小管坏死的病因；有无肾后性因素。 尿液检查： 血液检查：血常规，动态监测血清酸碱与电解质水平，动态监测血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率。 AKI早期诊断标记物：血清半胱氨酸蛋白酶抑制剂、肾损伤分子(KIM-1)，中性粒细胞胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、IL-18等。 肾穿刺活检(needle biopsy of the kidney)：用于没有明确致病原因的肾实质性急性肾衰竭。,21,功能性AKI与急性肾小管坏死少尿期尿液变化的比较,23,AKI诊断标准： 48小时内

7、血肌酐升高0.3mg/dl( 26.5umol/L)； 血肌酐水平达到基线水平(已知或推测的7天前水平)的1.5倍； 尿量持续6h少于0.5ml/(kgh)。 AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗(48小时)，强调了血肌酐的动态变化，为临床上AKI的早期干预提供了可能性。,AKI的分期诊断标准,Int J Artif Organs,2007,30(5):373- 376.,ADQI的RIFLE的分期诊断标准,AKI的AKIN分期标准,指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B),Crit Care Med，2006，34（7）：19131917,AKI Framework,AKI危险分级的敏感性有所提高，但在发病率及预后方面无显著差异！,存在的问题,AKI 是一个临床综合征,这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI ,尚需大量临床研究证实。 AKI 常发生在慢性肾脏病(CKD) 基础上,血肌酐上升26. 4mol/ L的标准是否适用于这部分患者也需要进一步验证。 AKI诊断的敏感性和特异性有待提高。,AKI的生物学标记物,ADQI关于AKI诊断的建议指出：血肌

8、酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 白介素-18（IL-18） 肾损伤分子-1（KIM-1） 钠氢交换子-3（NHE-3） 其它,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C（Cys C） Cys C是一种非糖基化的碱性蛋白质，1961年由Clausen在脑脊液中发现，1985年首次被报道可作为评估GFR的指标。 体内代谢特点：肾脏是唯一的排泄器官,可自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢,但不能被肾小管分泌。对早期和轻微的肾功能改变更敏感，但不能鉴别AKI 的不同病因。 成年人Cys C的参考值:30-50周岁的男性0.60-0.95 mg / L,女性0.55-0.84 mg /L;51-75周岁0.64 -1.05 mg/L。 研究发现血清Cys C 作为AKI 诊断标准，较Scr 改变要提前1 2 d。尿液中检测Cys C肌酐是早期发现近端肾小管损害的灵敏指标，并与肾小管损害密切相关。,中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL) N

9、GAL是铁离子运转蛋白，分子量为25,000道尔顿，常螯合到中性粒细胞的明胶酶上，在人类一些组织中极少表达，但在受损的上皮细胞中会大量诱导。 在肾缺血或肾毒性损害时显著上调,高表达于受损肾小管,促进上皮细胞再生,是一种缺血或肾毒性AKI的早期敏感并特异的生物学标记物。发现缺血后几小时内NAGL上调大于10倍。,N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG） NAG是粘多糖类及糖蛋白的分解酶，存在于体内各种组织细胞的溶酶体中，分A型和B型同功酶。 NAG是肾小管损害敏感和持久的指标， 可早于Scr 12-96 h 升高,但NAG 活性可被抑制,而且在某些病理情况没有AKI 的情况下也可出现NAG 升高,特异性较差。 测定尿NAG时，取24小时尿较为精确。如取任意一次尿，因受尿量影响，其值不准。取任意一次尿NAG值与尿肌酐浓度之比(NAG活性值/尿肌酐浓度)，称为NAG指数。50岁以下正常人，尿NAG浓度为2.611.04u/d(均值标准差)，NAG指数1.660.37。,肾损伤分子-1（KIM-1） KIM-1属I型跨膜糖蛋白，在正常肾脏不表达,但是在缺血性或肾毒性AKI的近端肾小管细胞中增量表达。AKI患者肾组织活检中,近端肾小管的KIM-1表达明显增高。尿KIM-1与尿NAG联合检测，具有预测临床结局的作用。 Van Timmeren等研究了KIM-1在人类各种肾脏疾病中的表达，并分析了尿液中KIM-1浓度是否与肾脏KIM-1的表达、肾脏组织损伤、肾功能和蛋白尿相关。除了极微小改变的肾病，KIM-1表达在所有肾疾患中均升高,与血肌酐呈正相关，与肌酐清除率呈负相关，和蛋白尿之间无相关性。尿中KIM-1和组织中KIM-1密切相关。,白介素-18（IL-18） 临床研究发现,与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征患者及正常人比较，AKI患者尿中IL-18显著升高。有报道称发现其较Scr提前2d明显增加,是预测AKI的早期敏感指标,且与AKI的严重程度及病死率密切相关。 尿液IL-18在下列情况中可作为AKI的生物标记物： ICU中的成年患者； 儿童行心肺分流术后； 肾移植术后发生移植肾功能恢复延迟； ICU中的危重症儿童患者。,钠氢交换子-3（

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