急性心力衰竭诊断和治疗指南(2010)

1、急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010）,南海区第八人民医院 邓先金,2,急性心力衰竭诊断和治疗指南 （2010）,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,3,概述,急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,4,概述,临床工作存在的问题： 临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持。,5,药物和各种治疗方法应用的推荐类别和证据水平分级,推荐类别：类为已证实和（或）一致认为有益和有效：类为疗效的证据尚不一致或有争议，其中相关证据倾向于有效的为a类，尚不充分

2、的为b类；类为已证实或一致认为无用和无效，甚至可能有害。 证据水平分级：证据来自多项随机对照临床试验或多项荟萃分析为A级；证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B级；证据来自小型研究或专家共识为C级。,6,急性心衰的流行病学,美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达1000万例次。急性心衰患者中约15一20为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。 每年心衰的总发病率为0.23一0.27。急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30和60。 急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年病死率达30。,7,急性心衰的流行病学,我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60；平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4降至18.6；入院时的心功能

3、以级居多(42.5437)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。,8,急性左心衰竭的常见病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等,9,急性左心衰竭的常见病因,3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见),10,急性左心衰的病理生理机制,急性心肌损伤和坏死 血流动力学障碍 神经内分泌激活 心肾综合征 慢性心衰的急性失代偿,11,急性左心衰的病理生理机制,血流动力学障碍： 心排血量（CO）下降，血压绝对或相对下降以及外周组织器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢

4、循环障碍，发生心原性休克。 左心室舒张末压和肺毛细血管楔压（PCWP）升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。 右心室充盈压升高，使体循环静脉压升高、体循环和主要脏器淤血、水钠滞留和水肿等。,12,急性左心衰的病理生理机制,心肾综合征（5型）：心衰和肾功能衰竭常并存，并互为因果临床上将此种状态称之为心肾综合征 型：迅速恶化的心功能导致急性肾功能损伤。 型：慢性心衰引起进展性慢性肾病 。 型：原发性、急速的肾功能恶化导致急性心功能不全。 型：慢性肾病导致心功能下降和（或）心血管不良事件危险增加。 型：急性或慢性全身疾病导致心肾功能同时出现衰竭。,13,急性右心衰的病因、病理生理机制,右心室梗死：常合并左心室下壁梗死，约10-15%可出现明显的右心功能不全、血流动力学障碍。 大块肺栓塞：肺血流受阻，出现严重肺动脉高压，右心室后负荷增加和扩张，导致右心衰竭。 右侧心瓣膜病：不常见，只有急性加重时才表现为急性右心衰。,14,急性心衰的临床分类,急性左心衰 急性右心衰 非心源性急性心衰,高心排血量综合征,肾脏疾病,肺动脉高压,大块肺栓塞,15,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述

5、 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,16,急性左心衰的临床表现,基础心血管疾病的病史和表现 诱发因素 早期表现 急性肺水肿 心源性休克,17,诱发因素,缺乏依从性 容量超负荷 严重感染 严重的颅脑损害或剧烈的精神心里紧张与波动 大手术后 肾功能减退 急性心律失常 支气管哮喘发作,肺栓塞 高心排血量综合征 负性肌力药物 非甾体类消炎药 心肌缺血（通常无症状） 老年急性舒张功能减退 吸毒 酗酒 嗜铬细胞瘤,18,早期表现,原因不明的疲乏或运动耐力明显减低 心率增加15-20次/分钟 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 夜间高枕卧位 左心室增大、舒张期奔马律、P2亢进 肺底有细湿罗音、干啰音或哮鸣音,19,心源性休克,持续低血压大于30分钟:SBP18mmHg， CI2.2。 低氧血症和代谢性酸中毒,20,急性左心衰的实验室和辅助检查,心电图 胸部X线检查 超声心动图 血气分析 常规实验室检查：血常规、生化、hs-CRP等。 心衰标志物： B 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP） 心肌坏死标记

6、物：cTNT or cTNI、 CK-MB 、myo,21,心衰标志物：BNP 、NT-proBNP,诊断与鉴别诊断 心衰危险分层 评估心衰预后,BNP100ng/l NT-proBNP400ng/l,心衰可能性很小，阴性预测值为90%,BNP 400ng/l NT-proBNP 1500 ng/l,心衰可能性很大，阳性预测值为90%,22,急性左心衰严重程度分级,Killip法 急性心肌梗死 Forrester法 监护室、手术室 临床程度分级 一般病人 以Forrester法 和 临床分级为例，由级至 级的病死率分别为：2.2%，10.1%，22.4%，55.5%。,23,急性心肌梗死心衰Killip分级法 分级 症状与体征 级 无心衰 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2， 可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血。 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布全肺 （超过肺野下1/2） 级 心源性休克、低血压（收缩压90mmHg）、 紫绀、出汗、少尿,24,Forrester法分级,24,25,急性左心衰竭临床程度分级法 分级 皮肤 肺部湿罗音 级 干、暖 无 级 湿、暖 有 级 干、冷

7、 无或有 级 湿、冷 有,26,急性左心衰竭的监测方法,无创性监测（类，B级）：心率、血压、呼吸、指尖血氧饱和度等。 有创性监测：适用于血流动力学不稳定、病情严重且治疗效果不理想的患者。包括 1、床边漂浮导管（类，B级） 2、外周动脉插管（a类，B级） 3、肺动脉插管（a类，B级）,27,急性左心衰竭的诊断流程,27,28,急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年,概述 急性心力衰竭的诊断流程 急性心力衰竭的治疗流程 不同基础疾病引起的急性心力衰竭 急性心力衰竭合并心律失常,29,急性左心衰竭的治疗目标,控制基础病因和矫治心衰的诱因。如：Hb小于60g/L的严重贫血患者，可输注浓缩红细胞或全血。 缓解各种严重症状 稳定血流动力学 纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 保护重要脏器如肺、肾、肝、大脑，防止功能损害。 降低死亡危险，改善近期和远期预后。,30,急性左心衰竭的一般处理,体位：坐位或半卧位，双腿下垂。 四肢交换加压：血压计袖带的充气压力应较舒张压低10mmHg. 吸氧 做好救治工作的准备：至少开放2条静脉通道，并保持通畅。 饮食：忌饱餐，可少量多餐（6-8次每天），利尿剂应用较长的患

8、者要补充多种维生素和微量元素。 出入量管理：无低血容量者，每天的入量一般宜在1500ml以内，不超过2000ml。保持出入量负平衡500ml。注意低血容量、低血钾、低血钠的发生。,31,急性左心衰竭的药物治疗,镇静剂（吗啡） 支气管解痉剂（氨茶碱） 利尿剂（呋塞米） 血管扩张药物（硝酸甘油） 正性肌力药物（毛花甘丙）,32,急性左心衰竭的药物治疗,镇静剂(a类，C级) 吗啡：2.5-5mg，IV或IH或im。 或哌替啶50-100mg im。 禁忌症：低血压、休克、意识障碍、COPD、二氧化碳潴留等。,33,急性左心衰竭的药物治疗,支气管解痉剂(a类，C级) 1、氨茶碱0.125-0.25加入葡萄糖水20ml-40ml，缓慢 IV，4-6小时可重复一次。 2、亦可用二羟丙茶碱0.25-0.5加入葡萄糖水静脉点滴。 3、禁忌：心肌梗死、不稳定心绞痛、心动过速。,34,急性左心衰竭的药物治疗,利尿剂（类，B级） 适应症：急性心衰伴肺循环淤血和（或）体循环明显淤血、容量超负荷的患者。 种类： 1、呋塞米、托拉塞米、布美他尼（排钾） 2、氢氯噻嗪（排钾） 3、螺内酯、阿米洛利（保钾） 临床研究

9、表明，利尿剂小剂量联合应用，疗效优于单一利尿剂的大剂量，不良反应较小。,35,急性左心衰竭的药物治疗,利尿剂应用注意事项： SBP90mmHg，严重低钾血症、酸中毒不宜应用，且对利尿剂反应差。 可发生低钾、低钠血症、低血容量，且增加ACEI、ARB等药物引起低血压的可能性。 记录尿量，并根据尿量随时调整剂量。,36,急性左心衰竭的药物治疗,血管扩张药物 应用指征 作用机制 药物种类和用法 注意事项,37,急性左心衰竭的药物治疗,血管扩张药物应用指征： 应用于急性心衰的早期阶段。SBP水平是评估此类药物是否适宜的重要指标。,SBP110mmHg 安全使用 SBP在90110mmHg 谨慎使用 SBP90mmHg 禁忌使用,38,急性左心衰竭的药物治疗,血管扩张药物作用机制： 可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也使收缩压降低，从而减轻心脏负荷，缓解呼吸困难。 如舒张压在60mmHg以上，冠脉血流会维持正常。对急性心衰，包括合并急性冠脉综合征的患者，此类药在缓解肺淤血和肺水肿的同时不会影响心排血量，也不会增加心肌耗氧量。,39,急性左心衰竭的药物治疗,血管扩张药物的种类： 硝酸酯类药（类，B级） 硝普钠（类，C级） rhBNP （a类，B级） 乌拉地尔（a类，C级） ACEI（有争议）,40,急性左心衰竭的药物治疗,硝酸酯类药（类，B级）： 特别适用于急性冠脉综合征伴心衰的患者。 硝酸甘油针用法：小剂量开始，小心滴定剂量，监测血压，防止血压过度下降。 起始量：5-10ug/min，每5-10分钟5-10ug/min递增。 最大剂量100-200ug/min。,41,急性左心衰竭的药物治疗,硝普钠（类，C级） 适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心源性休克者。 用法：小剂量开始，小心滴定

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