急性肾损伤---杨锋--2010-5-27

1、急性肾损伤,淮南朝阳医院肾内科 杨 锋,内容提要,急性肾损伤的发病机制和诊断标准 急性肾损伤的诊断标志物 急性肾损伤的治疗和预防 急性肾损伤临床路径,急性肾损伤（AKI）替代ARF,1951年，Homer W Smith首次提出ARF的概念，对其进行了全面描述，并提出治疗原则。 1990年AKI首次出现于文献中。 2002年，美国急性透析质量指导组（acute dialysis quality initiative group，ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准 2005年，急性肾损伤网络（acute kidney injury network，AKIN）于荷兰阿姆斯特丹制定了新的急性肾损伤共识,AKI诞生的理由,研究表明，住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。 衰竭（failure）一词不如损伤（injury）更能体现早期的病理生理变化，不利于早期诊断及干预。,AKI的定义,没有统一的标准，有30多种关于AKI的定义 最被广泛接受的是PICARD研究（美国多家大学对AKI的多中心临床试验）使用的定义,肾功能在48小时内急剧下降，表现为血清肌酐上升0.3mg/dl(

2、26.4mol/l)或者增加50%(达到基线值的1.5倍)或尿量减少0.5ml/(kg小时)超过6小时，当基线血肌酐（Scr)1.5mg/dl时，肌酐上升0.5mg/dl，代表了新发的AKI/ARF；当基线血肌酐1.5mg/dl但5.0mg/dl时，肌酐上升1.0mg/dl，代表了慢性肾脏病基础上的AKI/ARF（AKI/ARF on chronic kidney disease，A on C）。,AKI/ARF的RIFLE分级诊断标准,RIFLE标准依据血肌酐、GRF和尿量的变化将ARF分为3个等级：危险（risk）、损伤（injury）和衰竭（failure），以及2个预后级别：肾功能丧失（loss）和终末期肾病（ESRD）。 局限性：如诊断AKI的灵敏度和特异度不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。,AKI的诊断及分级标准的修订,2005年9月AKIN在阿姆斯特丹举行了第一次会议，会议在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订。 修订后AKI定义：由导致肾脏结构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48h以内)下降，表现为Scr 绝对值增加0.3mg/dl(26

3、.4umol/L)，或者增加50%(达到基线值的1.5倍)，或者尿量0.5ml/(kgh)持续超过6h。,Risk,Injury,Failure,AKI分期与RIFLE的区别,去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判断； 去掉了GFR的标准，在急性状态下评价GFR是困难而不可靠的，而血肌酐相对变化可以反映GFR 变化； Scr绝对值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作为AKI-1期的诊断依据。,AKI分期的局限性,AKI是一临床综合征，这一诊断标准是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量临床研究证实。 AKI常发生在CKD基础上，血肌酐上升26.4umol/L的标准是否适用于这部分患者也需进一步证实。,Scr和尿量在AKI诊断中的缺陷,血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。 血肌酐并非一个敏感的指标，从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。 尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。,AKI的“肌钙蛋白”,科学家正在试图寻找一种生物标志物，就像诊断心

4、肌梗死的血清肌钙蛋白，能够特异及敏感的反映肾脏损伤。 尿液中蕴含有大量的生物学信息，同时尿液作为一种无创，方便，容易获得的标本。通过检测尿液中的损伤标志物能够更早诊断肾脏损伤。,AKI的候选生物学标志物,中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin, NGAL） 是一种调控肾小管上皮细胞凋亡的蛋白分子，肾缺血及顺铂引起肾损害时其在肾组织中的表达上调及尿液中出现，其在AKI的生物标记物领域是一新近出现的重要角色。 国内李慧凛等研究了NGAL检测对伽玛射线治疗肿瘤过程AKI的诊断作用，发现造影12h时，AKI组的NGAL显著高于对照组，而两组间血肌酐的差异无统计学意义，提示其在更早期诊断AKI具有较高的灵敏度和特异度。,肾损伤分子-1（Kidney Injury Molecule-1,KIM-1） 是位于近曲小管上皮细胞膜上，与肾脏再生有关的粘附因子蛋白。 在正常肾组织中很难检测到KIM-1，缺血或肾毒性损伤时，在肾脏近端小管去分化的上皮细胞高水平表达，可溶性外功能区断裂，因此可以在尿液中进行检测。且尿液中的KIM

5、-1量与组织表达是一致的，用其评价肾损伤具有良好的特异性及敏感性。,AKI的候选生物学标志物,白介素-18（Interleukin-18,IL-18） 在肾小管损伤时其表达上调，急性肾小管坏死时血和尿中浓度明显上升。 在一组急性呼吸窘迫综合征患者前瞻性观察中液提示尿液IL-18可作为急性肾损伤及死亡的早期预测指标。,AKI的候选生物学标志物,胱抑素C（Cystatin C） 是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，由所有有核细胞以相对恒定速度合成和释放入血。它能自由地通过肾小球滤过膜，完全地被近端肾小管重吸收。尿液胱抑素C排泄能够更早地预测AKI患者需要行肾脏替代治疗，曲线下面积大概为0.75。大量的研究将胱抑素C和血清肌酐作为肾功能的标志进行比较，均证实胱抑素C对于肾功能的评价比血清肌酐更优越。（我院能查）,AKI的候选生物学标志物,目前有很多关于AKI早期诊断标记物的研究。其他的生物学标志物还有肾脏3型钠氢交换蛋白（NHE3）、谷胱甘肽S-转移酶（GSTs）、富含胱氨酸蛋白（Cyr61）、脂肪酸结合蛋白（FABP）、视黄醇结合蛋白（RBP）等。 目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有

6、更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。,AKI的候选生物学标志物,AKI的治疗,治疗原则：快速识别和纠正其可逆因素，防止肾脏进一步受损，维持水、电解质平衡。 治疗手段：对症、非透析治疗；肾脏替代治疗（Renal Replacement Therapy, RRT）。,AKI的主要治疗措施,足量补充液体对肾前性和造影剂所致肾损伤的防治作用已获肯定。 早期使用某些药物，可能对急性肾小管坏死(ATN) 产生一定预防作用，如选择性多巴胺受体1激动剂非诺多泮、自由基清除剂和抗氧化剂、己酮可可碱等，但未获得前瞻性随机对照研究证实。,AKI的治疗,肾脏替代治疗（RRT）,RRT是严重AKI的主要治疗措施，方法主要模仿已成形的ESRD的RRT。但因AKI患者的血流动力学不稳定，分解代谢旺盛，需要加强营养治疗及更多的液体摄入，这些均需要不同的RRT治疗模式。 AKI不仅要关注患者的短期存活率，还要最大限度地恢复其肾功能，如何进行RRT对患者预后有直接影响。关于透析时机、透析剂量、透析模式的选择仍是目前AKI

7、临床研究的重点。,急诊透析指征,输注碳酸氢钠不能纠正的严重代谢性酸中毒 药物治疗无效的高钾血症等电解质紊乱 利尿剂治疗无效的肺水肿 严重的尿毒症症状（如尿毒症脑病、癫痫发作和心包炎）,RRT开始治疗的时机,有学者指出，少尿12h就可考虑给予RRT，早期或预防性RRT能更好控制水、电解质和酸碱平衡，为原发病的治疗创造条件，促进肾功能的恢复，改善预后。（积极派） 部分患者可能不需要RRT肾功能就能恢复，过度的RRT可增加肾脏损害，增加风险及医疗费用。（保守派）,AKI开始RRT的时机尚无一致意见，临床医生可根据患者的具体情况及时进行个体化治疗,适合行血液透析治疗的情况,病情危重，高分解型； 心功能尚稳定者； 腹腔炎症后的广泛粘连； 肺功能不全，呼吸困难者； 诊断未明的腹腔脏器损伤者； 腹部皮肤感染，无法置管者；,非高分解型； 心功能欠佳，有心律失常或血压偏低者； 血管通路制造困难； 有活动性出血，全身肝素化有禁忌； 老年患者或近期术后； 小儿患者,适合行腹膜透析治疗的情况,IHD与CRRT比较,CRRT的优点：缓慢、持续的液体及溶质的清除，血流动力学更稳定，可获得更多的液体清除和持久的溶质

8、控制。 目前的研究显示IHD与CRRT得疗效无明显差异。,对于血流动力学不稳定的患者使用CRRT较安全,RRT的治疗剂量,IHD 采用IHD可能需要增加治疗剂量，可增加每次治疗的强度，或提高治疗的频率。（目前无统一的剂量方案） CRRT 肾脏替代剂量（传统剂量）：超滤率为1400-2400ml/h（20.0-35.0ml h-1 kg-1） 治疗脓毒症剂量（大剂量）： 3000ml/h（42.8ml h-1 kg-1） 多数研究结果支持采用大剂量CRRT治疗AKI,AKI的预后,继发于肾前性因素的AKI，如能及时诊断和治疗，预后最好，肾功能可恢复到基线水平，死亡率10%。 继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后。 继发于肾性因素的AKI预后较差，病死率30%-80%。 发生于CKD或全身性疾病基础上的AKI转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。,AKI的预防,一级预防：指原有或无慢性肾脏病(CKD)病人，没有急性肾损伤(AKI)的证据时，降低AKI发生率的临床措施。尽可能避免使用肾毒性药物；早期积极液体复苏可减轻肌红蛋白尿的肾毒性，对照研究未能证实甘露醇

9、与碱化尿液有效；需要使用造影剂时，高危病人(糖尿病伴肾功能不全)应使用非离子等渗造影剂；危重病人预防ARF/AKI时，胶体溶液并不优于晶体溶液；及时有效的ICU复苏可以降低ARF/AKI的发生率。,AKI的预防,二级预防：指原有一次肾损伤的情况下预防附加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二次损伤，预防的目的是防止初次损伤的二次打击，改变初次损伤的自然结果。ADQI临床建议和指南如下：必须避免低血压(SAP80mmHg),维持心输出量、平均动脉压和血管容量以保证肾灌注有利于肾功能恢复，当需要血管加压药逆转全身性血管扩张时(如脓毒症休克)首选去甲肾上腺素；选择性改变肾血流量的药物目前未显示能改变ARF的自然后果。,急性肾损伤临床路径 （2009年版）,一、急性肾损伤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17） （二）诊断依据。 根据肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册 和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行诊断。,1.突发肾功能减退（在48小时内）。 2.急性肾损伤1期（危险期）：血清肌酐升高0.3mg/dL (26.4mol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量0.5ml/kg/h，持续6小时。 3.急性肾损伤2期（损伤期）：血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量0.5ml/kg/h，持续12小时。 4.急性肾损伤3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐4mg/dl(354mol/l)基础上急性增加0.5mg/dL(44mol/L）；或者尿量0.3 ml/kg/h持续24小时或无尿持续12小时。,（三）治疗方案的选择和依据。 根据肾脏病学分会编著的临床诊疗指南-肾脏病学分册和临床技术操作规范-肾脏病学分册进行治疗。,1.肾脏替代治疗：内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。 2.对症治疗：给予适当营养，维持水、电解质及酸碱平衡。 3.肾脏穿刺活组织检查：原因不明的急性肾损伤（包括肾小球肾炎、系统性血管炎

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