肝硬化上消化道出血及护理查房分解
22页1、护理查房,基本资料,孙孟忠 男性 48岁 已婚 个体,;,入院时主要病史,主诉:确诊肝硬化22年,呕血伴黑便1天,总量约1500ml 患者于22年前因血小板减少,体检腹部B超提示“肝硬化,脾肿大,脾功能亢进”,5年前因呕血黑便,在上海医院行“脾脏切除术+断流术”,3年前开始反复出现呕血黑便,每年1-2次,均在上海松江医院住院治疗,血止出院(具体治疗不详)。20天前无明显诱因下解黑便一次,量少,约50-100克,呈柏油样,无呕血,自服“田七粉”大便转黄,未引起患者重视,1天前无明显诱因下出现呕血2次,含血块,伴解柏油样大便3次,总量约1500ml,感头晕心悸,无明显腹痛腹胀,无畏寒发热,无晕厥,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,遂来我院急诊,急诊拟“上消化道出血”收住入院。,护理查体,T36.5C,P92次/分,R20次/分,BP98/60mmHg。神志清楚,精神软,重度贫血貌,皮肤巩膜无黄染,无肝掌、蜘蛛痣,全身浅表淋巴结未及肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。两肺未闻及干湿性罗音。 HR92次/分,心律齐,腹平软,右上腹及左上腹手术疤痕,无压痛,无反跳痛,腹部未及肿块,肝脾肋下未触及,肝区
2、无叩痛,移动性浊音阴性,肠鸣音6-7次/分。双肾区无叩痛,双下肢无水肿,神经系统体征阴性。,辅助检查及实验室检查,生化提示白蛋白34.5g/L,尿素11.68mmol/L,余基本正常。 血常规报告示白细胞8.5*109/L,血红蛋白43g/l,血小板327*109/L 心电图、胸片、凝血谱未见明显异常 B超,、,既往史,肝硬化病史已20余年 ,否认“气管炎”“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”“肾病”等慢性疾病史,否认“肝炎、结核”等传染病接触史,否认药物、食物过敏史,20年前有“胆囊结石切除术”5年前“脾切除”史,否认其他手术、外伤、中毒史,曾有输血史,并曾有输血后“溶血反应”,否认成瘾药物服用史,预防接种史不详,近期无预防接种史。,社会心理史,出生于绍兴,20余年前久住上海松江,建筑工地承包工。初中文化程度,曾有烟酒嗜好,烟约每日1包,黄酒约每日2斤,已戒10余年。育有1儿子,配偶及儿子均体健性格随和,家庭和睦 ,家属对患者关心,心理支持良好。,健康功能形态评估,健康感知健康管理形态:患者初中文化建筑包头对疾病及用药知识有一定了解,因疾病时间较长出现了麻痹不重视的现象。间断服用PPI
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