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头皮损伤和脑脑损伤病人的护理

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    • 1、,第十章 颅脑疾病病人的护理 第二节 颅脑损伤病人的护理,制作:孟颖 主讲:孟颖,黑龙江医药卫生学校,1.颅内压增高的三主征? 2.颅内压增高最严重的并发症?,复习提问,患者:王某,男性,43岁病人于2000年2月1日因骑摩托车与机动车相撞致头部外伤后3h入医院急诊。入院时诉头痛、频繁呕吐。双瞳孔等大等圆、光反应好,无眼球震颤,耳鼻无活动性出血,颈软,腹软,左侧季肋部有压痛,四肢活动可,肌张力正常。颅脑CT见颅内血肿、脑挫裂伤。经脱水治疗后,症状无明显改善且意识障碍逐渐加重,复查CT见血肿增大。,案 例,新课导入,初步诊断:右额颞脑挫裂伤伴脑内血肿 思考: 1.脑血肿患者应怎样护理?,案 例,培养目标,1专业职业能力: 具备正确为颅部开放性损伤患者急救包扎 护理的能力。,培养目标,2.核心素养目标: 具备对头皮损伤和脑损伤和脑疝患者病情评估的能力,配合医师进行脑疝急救的能力,在护理过程中进行有效沟通的能力;具备为进行闹室外引流的患者进行护理的能力,新课讲解,【头皮】分为五层,(一)头皮裂伤:最常见的开放性损伤多为锐器或钝器打击所致出血多、易休克 处理:局部压迫止血,伤后24小时内清 创

      2、缝合。,一、头皮损伤,(二)头皮血肿: 多为钝器打击所致。 1.皮下血肿比较局限,无波动,有时因周 围组织肿胀较中心硬,易误诊为凹陷性骨折。 2.帽状腱膜下血肿位于帽状腱膜下疏松组 织层内,血肿易扩展,甚至可充满整个帽状腱 膜下层,触诊有波动感。,一、头皮损伤,(二)头皮血肿: 3.骨膜下血肿:多由相应颅骨骨折引起 范围局限于某一颅骨,以骨缝为界,血肿张 力较高,可有波动感。 处理:较小的头皮血肿一般在1-2周内可自行吸收,无需特殊处理,头皮血肿应加压包扎,早期冷敷24小时后热敷;血肿较大时可在无菌操作下行血肿穿刺抽出积血再加压包扎。,一、头皮损伤,(三)头皮撕脱伤:是最严重的头皮损伤 多因妇女长发被卷人转动的机器所致常因剧 烈疼痛和大量出血而发生休克。,一、头皮损伤,一、头皮损伤,头皮撕脱的现场急救:应用无菌敷料覆盖创面后,加压包扎止血。 完全撕脱的头皮不作任何处理,用无菌敷料包裹,隔水放置于有冰块的容器内随病人一起迅速送至医院。 不完全撕脱者争取在伤后68小时内清创后缝回原处;,新课讲解 二、颅骨骨折,(一)定义 颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。,(二)分类 颅盖骨折 按骨

      3、折部位 颅底骨折,(二)分类 线性骨折 按骨折形态 凹陷性骨折,(二)分类 开放性骨折 :脑脊液漏 按骨折是否 与外界相通 闭合性骨折,(三)病因与发病机制,(四)临床表现,1. 颅盖骨折: (1)线性骨折 最常见 局部:压痛、肿胀 警惕:脑损伤及颅内出血 (2)凹陷性骨折 局部:可扪及局限性下陷区 神经系统病征:凹陷部位在脑功能区,2. 颅底骨折 多因强大的间接暴力引起,常为线性骨折,易引起脑脊液漏,常因脑脊液漏而确诊,可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。,2. 颅底骨折,“熊猫眼”,Battle征,(五)辅助检查,1.X线检查 颅盖骨折主要靠颅骨X线确诊 2.CT检查 有助于了解骨折情况和有无合并脑损伤。,(六)治疗原则,1. 颅盖骨折 单纯线性骨折:不需处理 手术处理:大面积骨折片陷入颅腔 (骨折凹陷深度大于1cm) 合并脑损伤者 2. 颅底骨折 重点:预防颅内感染 硬脑膜修补术:脑脊液漏4周不自行愈合者,(七)护理诊断,1. 有感染的危险: 与脑脊液外漏有关 2. 知识缺乏: 缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识 3. 潜在并发症: 颅内出血、颅内压增高、颅内

      4、低压综合征,小组竞赛,(八)护理措施,1.预防颅内感染 (1)体位 :抬高床头1530 头偏向患侧 (2)保持局部清洁:棉球擦洗不可过湿 防止逆流 (3)体温观察:至脑脊液停止后3d (4)遵医嘱用药:按时使用抗菌素及TAT 并观察效果,(八)护理措施,1.预防颅内感染 (5)加强口腔护理,防止继发性颅内感染 (6)积极观察有无颅内感染的征象 头痛、发热等 (7)正确估算脑脊液外漏量 于鼻孔或外耳道处放置干棉球,随湿随换 24h计算棉球数,估计脑脊液量,(八)护理措施,1.预防颅内感染 (8)禁忌: 禁忌做耳鼻道填塞、冲洗、滴药,脑脊液鼻漏者严禁经鼻腔插胃管或经鼻吸痰,禁忌做腰穿。 指导患者避免拧鼻涕、打喷嚏、屏气、剧烈咳嗽或用力排便,以免脑脊液压力骤升后又降低从而使脑脊液逆流。,(八)护理措施,2.积极预防继发性损伤 应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔以及肢体功能的变化情况,尤其是后颅窝骨折的患者应注意观察呼吸的变化,防止继发性颅内血肿,条件允许时,可动态监测颅内压,及早发现脑疝征象,为患者赢得救治时间。,(八)护理措施,3.颅内低压综合征的处理 原因:脑脊液大量外流 表现:剧烈头

      5、痛、眩晕、呕吐、 血压降低 头痛与体位的改变相关: 站位时加重,卧位时缓解,(八)护理措施,3.颅内低压综合征的处理 处理:绝对卧床休息 取头低脚高位:抬高床尾2030 多饮用温开水:20004000ml/d, 遵医嘱快速补液 合理使用止痛药物,(九)健康指导,告诉病人如何摆放体位,劝告病人勿挖鼻、抠耳,勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。 颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间。线性骨折,一般成人需25年,小儿需1年。若有颅骨缺损,可在伤后半年左右作颅骨成形术。,暴力作用于头部后立即发生的损伤称为原 发性脑损伤,主要有脑震荡和脑挫裂伤;头 部受伤一段时间后出现的脑受损病变称为继 发性脑损伤,主要有脑水肿和颅内血肿。按 伤后脑组织与外界是否相通,分为闭合性和 开放性脑损伤两类。,三、脑损伤,三、脑损伤,(一)脑震荡 是指头部受到撞击后,立即发生一过性神经功能障碍(意识障碍),无肉眼可见的神经病理改变,但在显微镜下可见神经组织结构紊乱。,三、脑损伤,(一)脑震荡 1.临床表现:病人在伤后立即出现短暂的意识障碍,持续数秒或数分钟,不超过30分钟,清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况,称逆行性

      6、遗忘。常有头痛、恶心、呕吐等症状。“CT”检查正常,神经系统检查无阳性体征。,2.处理原则:密切观察病情变化,无需特殊处理。卧床休息12周,周内逐渐好转,2周左右可望完全恢复。,三、脑损伤,(二)脑挫裂伤 脑挫伤指暴力作用头部后,脑组织遭受破坏较轻,软脑膜尚完整者;脑裂伤指软脑膜、血管及脑组织同时破裂,伴有外伤性蛛网膜下腔出血。两者常同时存在,故合称为脑挫裂伤。,三、脑损伤,(二)脑挫裂伤 1.临床表现: (1)意识障碍 是脑挫裂伤最突出的症状,伤后立即出现昏迷,时间超过30min。 (2)神经系统阳性病征: 语言中枢损伤出现失语 运动区受损出现偏瘫、抽搐,三、脑损伤,(二)脑挫裂伤 1.临床表现: (3)头痛、呕吐 与颅内压增高、外伤性蛛网膜下腔出血有关。合并蛛网膜下腔出血时可有脑膜刺激征阳性,脑脊液检查有红细胞。,三、脑损伤,三、脑损伤,2.处理原则 脑挫裂伤一般采用保持呼吸道通畅,防治脑水肿,加强支持疗法和对症处理等非手术治疗。当病情恶化出现脑疝征象时,需手术开颅作脑减压术或局部病灶清除术。,(三)颅内血肿 据血肿来源及部位分硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。,三、脑损伤,(1)

      7、硬脑膜外血肿 指血液积聚于颅骨与硬脑膜之间,常因颞侧颅骨骨折致脑膜中动脉破裂所引起,大多属于急性型。,三、脑损伤,(三)颅内血肿 1.临床表现,(三)颅内血肿 1.临床表现,三、脑损伤,(1)硬脑膜外血肿 病人的意识障碍有三种类型:典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期”,即伤后原发性脑损伤的意识障碍清醒后,在一段时间后颅内血肿形成,因颅内压增高导致病人再度出现昏迷;,二、脑损伤,(三)颅内血肿 1.临床表现,(1)硬脑膜外血肿 原发性脑损伤严重,伤后昏迷持续并进行性加重;原发性脑损伤轻,伤后无原发性昏迷,至血肿形成后出现继发性昏迷。病人在昏迷前或中间清醒期常有头痛、呕吐等颅内压增高症状。,(2)硬脑膜下血肿血液积聚在硬脑膜下腔,是最常见的颅内血肿,分急性、慢性硬膜下血肿。 1)急性硬脑膜下血肿 主要来自脑实质血管破裂所致。伤后持续昏迷或昏迷进行性加重,少有“中间清醒期”,较早出现颅内压增高和脑疝症状。,(三)颅内血肿 1.临床表现,(三)颅内血肿 1.临床表现,2)慢性硬脑膜下血肿 较少见,好发于老年人,病程较长。主要表现为慢性颅内压增高症状,有时可有智力下降、记忆力减退、精神失常等

      8、智力和精神症状。,(3)脑内血肿 多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂引起,常与硬脑膜下血肿同时存在,临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿的症状很相似,(三)颅内血肿 1.临床表现,三、脑损伤,2.辅助检查,CT是目前最常用的检查方法,3.治疗原则 颅内血肿一经确诊原则上手术治疗,手术清除血肿,并彻底止血,(1)清理呼吸道无效 与脑损伤意识障碍 (2)营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、不能进食有关,(四)脑损伤病人的护理 1.护理诊断,(四)脑损伤病人的护理 1.护理诊断,(3)有废用综合征的危险 与病人意识不清及长期卧床有关 (4)潜在并发症:颅内压增高、脑疝,(四)脑损伤病人的护理 2.护理措施,(1)现场急救 现场急救首先争分夺秒地抢救心搏骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情,颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅,注意保暖,禁用吗啡止痛。,(四)脑损伤病人的护理 2.护理措施,(1)现场急救开放性损伤有脑组织从伤口膨出时,在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,再用纱布包扎,避免脑组织受压,并及早使用抗生素和TAT。,(四)脑损伤病人的护理 2.护理措施,(2)一般

      9、护理 1)体位:意识清醒者采取斜坡卧位,有利于颅内静脉回流。 2)营养支持:昏迷病人须 禁食,早期应采用胃肠外营养。,(四)脑损伤病人的护理 2.护理措施,(2)一般护理 3)降低体温:高热使机体代谢增高,加重脑组织缺氧,应及时处理 4)躁动的护理 须查明原因及时排除,切勿轻率给予镇静剂,对躁动病人不可强加约束。,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理 3.保持呼吸道通畅,意识障碍者容易发生误咽误吸,或因下颌松弛导致舌根后坠等原因引起呼吸道梗阻。,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理 4.严密观察病情,1)意识状态:意识障碍的程度目前通用的格拉斯哥昏迷计分法(GCS),分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分,累计得分,用量化方法来表示意识障碍的程度,最高为15分,总分低于8分表示昏迷状态,分数越低表明意识障碍越严重,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理 4.严密观察病情 格拉斯哥昏迷计分法,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理 4.严密观察病情,(2)生命体征 (3)瞳孔 伤后立即出现一侧瞳孔散大 是原发性动眼神经损伤所致;伤后瞳孔正常,以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大,并且对光反射减弱或消失,是小脑幕切迹疝的眼征;双侧瞳孔时大时小,变化不定.对光反射消失,伴眼球运动障碍,常是脑干损伤的表现,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理,5.减轻脑水肿,降低颅内压 6.预防并发症 如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩 7.手术前后的护理 手术前2小时内剃净头发,洗净头皮,涂擦75%乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化。,三、脑损伤,(四)脑损伤病人的护理,8.健康教育 (1)对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人,当病情稳定后即开始康复锻炼。并指导家属生活护理方法及注意事项。 (2)应按时服药控制症状发作,在医生指导下逐渐减量直至停药。,课堂小结,头皮裂伤患者应在伤后24小时内清创缝合。头皮血肿触诊有波动感,应加压包扎,早期冷敷,24小时后热敷,头皮撕脱伤患者争取在伤后6-8小时内清创后缝回原处。脑震荡患者有逆行性健忘。脑挫伤最突出的症状是意识障碍。颅内血肿伤后昏迷有“中间清醒期”。,案例分析,通过案例

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