妇产科麻醉-王东

1、1,妇 产 科 麻 醉,王东,2,妇科手术的麻醉特点,手术充分的麻醉镇痛和肌松，有效抑制牵拉反射。 病人中老年人居多，合并症较多，多继发贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，视情况予以纠正。 麻醉术前充分准备；术中密切观察；术后完善镇痛，促进康复。,妇 科 麻 醉 的 特 点,3,麻醉选择,硬膜外阻滞 腰麻硬膜外联合阻滞 全身麻醉,妇 科 麻 醉 的 特 点,4,妇科常见手术的麻醉,5,子宫及附件切除术,麻醉准备: 多为中老年人，可能伴有并发症，予以治疗，贫血Hb达80g/l以上。 麻醉选择：首选择椎管内麻醉，有禁忌选全麻。 麻醉特点：加强生命体征监护 注意体液动态平衡,妇 科 麻 醉 的 特 点,6,巨大卵巢肿瘤切除术,麻醉准备：呼吸吸氧、抗炎治疗 循环脱水利尿 消化纠正贫血、低蛋白血症、电解质紊乱 麻醉选择：首选全麻。 麻醉特点：注意放囊液或搬动肿瘤对血压的影响。,妇 科 麻 醉 的 特 点,7,妇科急症（宫外孕、卵巢肿瘤扭转、黄体破裂、会阴外伤）,麻醉准备：迅速了解判断病情，做必要的检查和交叉配血。 麻醉选择：无休克硬膜外或腰硬联合 休克全麻（饱胃清醒插管） 麻醉特点：严密检测，及时补充

2、血容量，纠正酸中毒，保护肾功能。,妇 科 麻 醉 的 特 点,8,腹腔镜手术,麻醉准备：常规准备。 麻醉选择：全麻或腰麻硬膜外联合阻滞。 麻醉特点：注意呼吸循环稳定（气栓、反流和误吸）；全麻应监测PETCO2。,妇 科 麻 醉 的 特 点,9,会阴部手术,麻醉准备：常规准备。 麻醉选择：全麻、硬膜外、腰硬联合麻醉。 麻醉特点：截石位，注意体位对呼吸循环的影响。,10,产科麻醉的特点,孕妇机体会发生一系列的生理变化。 妊娠妇女可伴发一些疾病，并易于恶化。 全面考虑术前用药与麻醉用药对母子的影响，麻醉力求简单、安全。 产科急症手术，麻醉医师应了解病理产程的经过，全面估计母子情况。 呕吐误吸是产妇死亡的主要原因，做好麻醉前准备和各种急救措施,产 科 麻 醉 的 特 点,11,围产期孕产妇的解剖生理特点,12,循环系统,血容量变化：逐日增多，33周达最高峰，呈生理性贫血。 心脏改变：心率逐渐加快，3436达高峰，心脏向上、左移。 血流动力学改变：心排量增加2028周达高峰；末期血压受体位的影响，宜发生仰卧位低血压综合症。,围 产 期 解 剖 生 理 特 点,13,围 产 期 解 剖 生 理 特

3、 点,14,呼吸系统,呼吸频率增加15%和潮气量增加40%，肺泡通气量增加70%。 膈肌上抬，肋骨水平位，胸廓顺应性减少45%，补呼吸量和残气量各减少20%，功能残气量减少20%，吸入麻醉药在肺内较少被稀释，可加速血/气分配系数较高的麻药的麻醉作用。 疼痛可加重呼碱，可在阵痛间期通气不足加之氧离曲线左移，造成低氧血症，危及胎儿。,围 产 期 解 剖 生 理 特 点,15,消化系统,孕激素致全身平滑肌普遍松弛，胃肠道张力减低、蠕动减弱，排空延迟，但酸度增加。 胃贲门括约肌松弛、胃的位置改变以及腹压增加，易致胃内容物反流而导致误吸。,围 产 期 解 剖 生 理 特 点,16,血液系统,血容量增加50%，以血浆增加为主，红细胞仅增加20%，Hct降至35%，Hb110120g/l，呈生理性贫血。 FDP，凝血因子活性明显增加及血小板轻度增加，使血液呈高凝状态，易发生DIC。 WBC稍增加，嗜酸细胞减少，如产后发生休克并有嗜酸细胞增加，应按肾上腺皮质功能不全处理。,围 产 期 解 剖 生 理 特 点,17,内分泌系统,为满足适应性变化的需要，腺垂体增大；甲状腺素分泌增加，基础代谢率增高，氧耗量

4、增加；甲状旁腺呈生理性增生，激素分泌增多，钙离子浓度下降，临床上多见低钙血症。,围 产 期 解 剖 生 理 特 点,18,围 产 期 解 剖 生 理 特 点,19,脊柱,妊娠子宫对下腔静脉的压迫，使椎管内静脉丛呈怒张状态。硬膜外麻醉时穿刺针及导管易误入血管，增加出血或（和）局麻药毒性反应的机会。硬膜外腔变窄，容积变小，易使麻醉平面升高。,围 产 期 解 剖 生 理 特 点,20,麻醉药对母体与胎儿的作用,21,麻醉性镇痛药易透过胎盘,对孕妇的影响主要是呼吸抑制、恶心、呕吐、胃排空延迟、体位性低血压和在分娩潜伏期抑制产程进展等。 对胎儿、新生儿的影响主要是呼吸抑制，呼吸性酸中毒和新生儿神经行为的改变。应用时备新生儿复苏，必要时纳络酮拮抗。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,22,1.吗啡：透过早产儿血脑屏障的浓度大于哌替啶，故禁用于早产儿。子宫张力降低，产程延长。 2.芬太尼、舒芬太尼：CEA镇痛小剂1025ug或舒芬太尼510ug，对新生儿无呼吸抑制。促进子宫收缩，子宫张力不降低。消除半衰期短，作用持续时间短,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,23,3.哌替啶：静脉快（50

5、mg 2min内胎血 可检出，6min母胎浓度平衡）； 肌肉慢（娩出前1h内50100mg用药与未用药无明显差异； 前2h内肌肉注射，呼吸抑制明显增高 ； 用药后4h内娩出者，呼吸性酸中毒的程度增加） 呼吸中枢去甲哌替啶、哌替啶酸 、去甲哌替啶醇，胎儿肝内23h形成。 娩出前1h内或4h以上肌注。 促进子宫收缩，子宫张力不降低。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,24,非阿片类中枢性镇痛药,曲马多：效价低，生物利用度较高。可通过胎盘，治疗剂量不抑制宫缩和产程，不抑制呼吸，可用于产科镇痛,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,25,非巴比妥类镇静安定药,1.安定：对新生儿肌张力评分及对神经行为的影响与用药量呈正相关，表现为新生儿嗜睡、吸吮力减弱，对周围反应能力低下及低体温、低血压等。 2.咪唑安定：药效为安定的1.52倍，可透过胎盘，小于安定，消除半衰期为安定的1/10，静脉注0.15mg/kg可发生短暂的呼吸暂停，故产期应慎用。 3.氯丙嗪：主要用于先兆子痫和子痫，解痉、镇静、镇吐及降压作用。可通透胎盘，对子宫收缩无明显影响，过量引起中枢抑制。 4.异丙嗪：静脉注射1.5min

6、脐静脉血检出， 对子宫张力无影响，个别产妇用药后出现躁动。 5.氟哌利多：安定作用相当于氯丙嗪200倍，镇吐作用700倍，因可影响新生儿Apgar评分和神经行为评分，临产妇慎用。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,26,巴比妥类镇静药,可迅速透过胎盘，受pKa影响比脂溶性因素大。 硫喷妥钠行麻醉诱导时，因移行到新生儿脑内的浓度低，很少出现新生儿睡眠；而早产儿、宫内窘迫窒息缺氧者慎用。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,27,局麻药,局麻药均可透过胎盘作用于胎儿，并影响新生儿的肌张力。 硬膜外间隙：母体静脉血药浓度在20min左右达峰值，脐静脉血药浓度在30min时达峰值。 应注意首次剂量，严防中毒。 原则：低浓度、小剂量、慢速度，酌情添加付肾素。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,28,透过胎盘影响因素：,(1)蛋白结合度：结合度高，不宜透过胎盘。结合度：罗哌卡因布比卡因利多卡因。 (2)局麻药的分子量： 350450易通透胎盘， 常用的局麻药在400以下。 (3)局麻药的脂质溶解度：溶解度高的较易通透胎盘。 (4)局麻药在胎盘中的分解代谢：酰胺类不被胎盘分解，代谢比

7、酯类缓慢；酯类经血浆或肝内假性胆碱酯酶水解，胎盘内亦水解，胎儿的量少较安全；酰胺类渗透性强，作用可靠、时间长，可用于产科。罗哌卡因更适于产科麻醉和镇痛。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,29,常用局麻药透过胎盘的具体情况如下：,（1）普鲁卡因：局部浸润麻醉时，3-5min即可通透胎盘，对胎儿及子宫收缩力均无影响 。 （2）利多卡因： 硬膜外阻滞注药3min后，胎儿血药浓度约为母血浓度的1/2，加用肾上腺素可延缓吸收速度。 （3）布比卡因：脐血血药浓度约为母血浓度的30 40，心脏毒性作用且难复苏。 （4）罗哌卡因：与布比卡因比较，不易透过胎盘；两者母体血浆最大浓度相近；消除半衰期短；其毒性仅为布比卡因的1/8。 运动阻滞程度与浓度相关，能产生感觉与运动分离现象。 有周围血管收缩作用，可减少药物吸收速率。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,30,全身麻醉药,(1)氯胺酮：可通透胎盘，偶可引起新生儿肌张力增强和激动不安，发生率约为2。 消除宫缩阵痛、增强子宫肌张力和收缩力作用。 精神病史、妊娠高血压综合征或先兆子痛、子宫破裂的孕妇禁用。 (2)羟丁酸钠(-OH)：静脉注射60

8、mg/kg，可减少脑血流量，改善脑代谢，降低脑氧耗，减少糖消耗量，使乳酸盐和丙酮酸盐生成量下降；易透胎盘，可预防胎儿缺氧性脑并发症。 增强宫缩频率、强化催产药和促进宫缩的作用。 禁用于严重妊娠高血压综合征、先兆子痫和低钾症产妇。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,31,（3）硫喷妥钠：不影响子宫收缩，可迅速通透胎盘，静脉注射45s后，脐静脉血可检出，但胎儿摄取量与体所用剂量不呈正比关系 大剂量硫喷妥钠可能抑制新生儿呼吸，故应限制剂量不超过7mg/kg。 （4）异丙酚：迅速通透胎盘，超过推荐剂量对新生儿Apgar评分将有影响。该药说明书强调：在妊娠期异丙酚除用作中止妊娠外，不宜用于产科麻醉。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,32,（5）氧化亚氮： 迅速透过胎盘，且随吸人时间延长而成比例增加。 对母体的呼吸、循环、子宫收缩力有增强作用，使宫缩力与频率增加。 产科多采用半紧闭法作间歇吸人，可在分娩第一期宫缩前2030s吸人，氧化亚氮与氧吸人浓度各占50，氧化亚氮浓度最高不超过70。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,33,(6)氟烷： 分娩第一期有较强子宫收缩力的抑制作用

9、,禁用于阴道分娩，抑制的子宫对催产素仍敏感 抑制第二期子宫收缩力不明显，故将与氧化亚氮复合用于第二期，机制尚不明 (7)恩氟烷与异氟烷： 镇痛作用比氟烷稍强，低浓度吸人对子宫收缩的抑制较轻，麻醉诱导较氟烷慢。异氟烷可引起与剂量相关的子宫收缩抑制 (8)七氟烷：该药较氟烷更易通透胎盘，对子宫收缩的抑制强于氟烷。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,34,肌松药,(1)琥珀胆碱： 脂溶性较低，且迅速被胆碱脂酶分解，常用剂量极少向胎儿移行。 当孕妇胆碱脂酶活性异常，使用该药后可引起母子呼吸抑制。 (2)非去极化肌松弛药： 特点：高水溶性，不易通透胎盘。 理想肌松药：起效快，持续时间短极少透过胎盘，新生儿排除迅速等。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,35,颠茄类药,主要用于全麻术前药和椎管内麻醉时用于防治迷走神经反射导致的心动过缓。 产科多用阿托品，可透过胎盘，使胎儿心率增快，应鉴别原因，以免将缺氧导致的胎儿窘迫漏诊。 东莨菪碱也透过胎盘，能使孕妇产生健忘和镇静的作用，有些病人出现谵妄。,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,36,其他有关药物,硫酸镁：主要用于治疗妊高征、降压、止抽，用硫酸镁的孕妇使用肌松药宜减量，椎管内麻醉低血压的机率高；对胎儿影响是肌张力下降反应迟钝，四肢瘫软、无力甚或呼吸麻痹,常 用 药 物 对 胎 儿 的 影 响,37,胎盘屏障对麻醉药的影响,38,药物经胎盘转运的方式,1.单纯扩散绝大部分麻醉药。 2.易化扩散运载系统，如天然糖、氨基酸、大多数水溶性维生素，对某些物质起加速弥散作用。 3. 主动传递 ： 传递运输需消耗一定的能量 胎盘膜细胞线粒体内ATP酶 抗代谢药、无机铁、氨基酸,围 产 期 孕 妇 的 药 理,39,4特殊方式 （主要为免疫物质的运输） 细胞吞饮： 运输极少量大分子物质，如免疫活性物质及球蛋白等 渗漏： 胎盘绒毛较大的微孔或小缺口，完整的母细胞能进入胎血,围 产 期 孕 妇 的 药 理,40,胎儿及新生儿药物代谢特点,1.药物脐静脉胎体50进入肝被逐渐代谢。其余部分静脉导管下腔静脉脑（药物已经稀释） 胎儿和新生儿血脑屏障的通透性较高药物较易通过，尤其CO2蓄积和低氧血症膜通透性更大。 2.GFR低，药物排泄能力低。 3

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