从最新循证研究看现代高血压治疗的新趋势-强化、优化(fu)

1、从最新循证研究看 现代高血压治疗的新趋势 -强化 优化-,山东大学齐鲁医院 张梅,循证医学证实：降压使患者获益,40多万人，平均10年荟萃分析：诊所血压水平与脑卒中、冠心病事件的相对危险性呈连续的、对数线性正相关,1990年,Verdecchia：动态血压平均值升高者有较高的心脑血管病发生率,1994年,MRFIT资料显示：随着血压分级递增，终末期肾脏病（ESRD）发生率明显增加,1996年,日本Okasama：24 h平均收缩压和白昼收缩压水平比诊所血压水平与心脑血管病病死率具有更显著相关性,1997年,中国13个人群和日本5个人群随访资料荟萃分析：亚洲人群诊所血压水平与脑卒中发生密切相关，而且这种关系比西方人群更强,1998年,CHINESE JOURNAL OF CARDIOLOGY 2000 Vol.28 No.3 P.167-169,收缩压与舒张压水平均与 心脑血管事件密切相关,Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4 Health Technology Assessment 2003; Vol. 7: No. 31,收缩压 (mm Hg),5年危

2、险 (%),0,5,10,15,0,100,200,300,卒中,心梗,收缩压与心脑血管事件的关系,舒张压与心脑血管事件的关系,卒中事件,缺血性心脏事件,降低缺血性心脏病死亡率7%,降低卒中死亡率10%,SBP平均降低2 mmHg,SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913.,荟萃分析： 61个前瞻性观察研究 1 000 000名成人 12 700 000患者-年,微小的血压差异带来较大的心血管获益 SBP降低2 mmHg，心脑血管风险降低10%,指南明确指出：降压是治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,2007年ESC/ESH高血压防治指南： 强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Ba

3、cker, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,扩展能够从降压治疗中获益的人群 严格控制血压目标值,现代降压治疗趋于强化,降压治疗 -强化，更要优化,ESH-ESC Guidelines 2003,ESH-ESC Guidelines 2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053.,European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南： 合理联用选择变少，组合更加优化,对于高危心血管病患者（冠心病、脑卒中、 外周血管病、糖尿病、慢性肾脏病），您认为以下哪种药物组合不应被推荐？,CCB+ACEI ARB+ACEI ARB+CCB,已被证实的临床有效的降压组合,CCB+ACEI/ARB CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 利尿剂+ACEI/ARB,ARB+ACEI 是优

4、化的组合吗？,ONTARGET试验 ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial The Telmisartan trial in cardiovascular protection,冠心病 脑卒中 外周血管病 糖尿病 慢性肾脏病,心血管高危人群,ONTARGET研究设计,随机化 （n=23，400， 实际25620）,N=7500 替米沙坦80mg/日 + 安慰剂,N=7000 雷米普利10mg/日 + 安慰剂,N=7800 替米沙坦80mg/日 + 雷米普利10mg/日,第 6 周 随 访,每 6 月 随 访 一 次 ， 共 6.6 年,ARB与ACEI比较，主要终点无差异,ACEI+ARB与ACEI比较，主要终点无差异,ONTARGET,ONTARGET试验的主要意义,在心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI治疗，尤其在ACEI出现不良反应或不能耐受时 与ACEI单用相比， ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件 目前不推荐

5、ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者,问题与思考(一),ONTARGET研究的结果能推论或推广到所有ARB吗？ 也许可以，但是目前还不能,ARB与AT1 受体的结合能力不同,Kakuta et al. Int J Clin Pharmacol Res 2005;25:4146, 活性代谢物EXP3174,ARB的血浆半衰期不同,Burnier, Brunner. Lancet 2000;355:637645 Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S16,问题与思考(二),在心血管高危患者,RAS阻滞剂有无安全性问题？ 约1/4患者中止治疗, 其中约1/3是因为不良反应而中止, 应该关注RAS阻滞剂治疗的安全性, 尤其对肾功能的影响,终止用药的原因,终止用药的原因,肾功能损害、透析&相关死亡,*local definition,问题与思考(三),在ONTARGET研究中，ACEI+ARB联合治疗组与ACEI组收缩压相差2.4mmHg，为什么终点事件无显著性差异? 无足够统计学强度和能力,ACEI-ARB,对于ONTARGET中的心血

6、管高危人群：冠心病、脑卒中、 外周血管病、糖尿病、慢性肾脏病患者，ACEI+ARB不能成为优化的组合,您认为对于高危高血压患者以下降压组合哪种能更有效降低心脑血管风险，更有效保护靶器官？,CCB+ACEI/ARB 利尿剂+ACEI 1和2同样有效,互动问答（二）,已被证实的临床有效的降压组合,CCB+ACEI/ARB CCB+阻滞剂 CCB+利尿剂 利尿剂+ACEI/ARB,从中我们能找到最佳组合吗？,ACCOMPLISH研究 Avoiding Cardiovascular Events through COMbination Therapy in Patients LIving with Systolic Hypertension,Kenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1, Eric J. Velazquez4, and Michael A. Weber5 for the ACCOMPLISH Investigators University of Michigan Health System

7、, Ann Arbor, MI1; University of Chicago-Pritzker School of Medicine, Chicago, IL2; Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Sweden3; Duke University School of Medicine, Durham, NC4; SUNY Downstate Medical College, Brooklyn, NY5,研究进行30个月时，组间血压有显著性差异：0.7/1.7 mmHg,mm Hg,月,患者数,ACEI / HCTZ n=5733,CCB / ACEI n=5713,*Mean values are taken at 30 months F/U visit,129.3 mmHg,130mmHg,组间血压差值0.7 mmHg P0.05*,DBP: 71.1,DBP: 72.8,Kenneth Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presenta

8、tion at ACC 2008.,CCB+ACEI显著降低血压， 使一级终点事件下降20%,累计事件发生率（%）,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),风险降低20%,1st CV 发病率/死亡率 (天),P = 0.0002,ACEI + HCTZ,CCB + ACEI,650,526,08年3月中期结果,Kenneth Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presentation at ACC 2008.,一级终点及单独终点,复合CV 发病率/死亡率 心血管死亡率 非致死性MI 非致死性卒中 不稳定型心绞痛入院 冠脉重建操作 猝死复苏,危险比(95%),CCB / ACEI 更优,ACEI / HCTZ 更优,0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17),08年3月中期结果,Kenn

9、eth Jamerson, George L. Bakris, Bjorn Dahlof, et al. Late Breaker presentation at ACC 2008.,ACCOMPLISH 研究,ACCOMPLISH结果,ACEI/CCB联合治疗11 462例高危高血压患者，经过39个月随访期，优于ACEI/利尿剂联合 ACCOMPLISH研究结果再次肯定了ACEI和CCB在高血压长期治疗中的地位,CCB+ACEI是优化的组合，那么CCB+ARB呢？,优化降压治疗方案,NICE联合治疗研究,(Nifedipine and Candesartan Combination),硝苯地平控释片联合小剂量坎地沙坦治疗原发性高血压研究,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,NICE试验：拜新同联合ARB Vs ARB单药加量 联合治疗方案更有效提高血压达标率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,NICE研究：拜新同ARB更有效降低UAE,75,25,中位数,P0.05,P0.05,NS,NS,8周,16周,ARB加量 （n=52）,拜新同联合ARB （n=49）,61.9,40.5,67.6,62.3,0,50,100,150,200,UAE（ mg/g Cr）,注 UAE：尿白蛋白排泄率,J hypertens. 2005; 23: 445-453.,CCB+RAS阻滞剂是被证明更优化的组合，选择高品质的降压药物让优化组合更加完美！,优化降压，优中选优,您认为高品质的降压药物应具备以下哪种特点？,单药达标率高 T/P比率、平滑指数高 以上都是,互动问答（一）,N 40mg + V 80mg,N 40mg + V 40mg,N 20mg +缬沙坦(V) 40mg,硝苯地平控释片 (N) 20mg,W/O,A 5mg + V 80mg,A 5mg + V 40mg,A 2.5mg +缬沙坦(

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